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O Ressarcimento Útil para Operadoras de Planos de Saúde ao SUS
0364 – 25/10/2023
Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil
Comando econômico do governo contribui para eternizar a uma parte da regulação inadequada dos planos de saúde
(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti
Nesta semana as Profas. Marcela Marrach Coutinho, Deise de Carvalho e Glauce Roseane de Almeida Brito me deram a oportunidade de ministrar mais duas aulas na pós-graduação da Faculdade Albert Einstein ... sempre agradeço a oportunidade de discutir com um grupo que reúne profissionais de fontes pagadoras públicas e privadas, serviços de saúde e fornecedores, sem o viés de ter que apresentar visões restritas “de um único lado da mesa de negociação” ... muito obrigado !!!
Nesta semana os eixos temáticos são o sistema de financiamento público da saúde (o SUS), e fraudes, gestão de riscos e sustentabilidade na área da saúde ... então escolhi falar aqui sobre ressarcimento ao SUS, um tema “espinhoso” que, embora não seja o único que se relaciona com estas disciplinas, tem tudo a ver com elas !
Os números são implacáveis para demonstrar que o tema ressarcimento das operadoras ao SUS está longe de ser “pacificado”:
· Os gráficos demonstram a evolução até 2021 ... os dados de 2022 só podem ser trabalhados depois que a carga da base de dados da ANS estiver mais próxima da real ... existe um grande delay no que a ANS disponibiliza;
· E demonstram que, após um período de incorporação (do início da aplicação até a decisão do STF) que elevou os indicadores, estava em queda até o início da pandemia ...
· ... mas em 2021, como era esperado com a pandemia, subiu ... e subiu muito !
Quando SUS e ANS definiram o sistema (fato gerador, critério de penalização e processo de ressarcimento) dividiram o mercado profissional de gestão da saúde pública e privada:
· Alguns concordam com a aplicação da penalidade e apresentam “1.000” justificativas ... outros discordam da aplicação da penalidade, apresentando “outras 1.000”;
· Particularmente acho que existe logica nas “duas mil” ... os dois lados têm lá razões indiscutíveis para concordar ou não !
· Mas todos que conhecem a dinâmica do sistema, concordando ou não com o “instituto do ressarcimento ao SUS” são unânimes em afirmar que tem falhas estruturais, que acabam “legalizando” e até “incentivando” o uso da rede pública por parte de algumas operadoras.
Vamos lembrar:
· O ressarcimento só ocorre para procedimentos de média e alta complexidade ... só isso já é absolutamente discutível, porque representa metade do custo da saúde ... tanto da saúde pública como da privada (pode escolher e analisar para ver se é mentira !);
· O valor do ressarcimento tem base na Tabela SIGTAP do SUS, com um markup (na regra 40 %) ... uma “merreca” para a operadora quando comparado com o que paga para a rede credenciada nas regras da saúde suplementar;
· E em 2021 tivemos o “olho do furação” da pandemia ... mais de 4.000 mortes por dia lembra ? ... parece tão distante, mas historicamente “foi ontem” !
Então em 2021:
· Uma vez que as eletivas foram suspensas ...
· ... uma vez que consultas e exames de rotina “micaram” ...
· ... todo o foco da saúde pública e privada ficou por conta dos tratamentos de COVID-19 ... média e alta complexidade !
· “Milhões e milhões” de beneficiários de planos de saúde ficaram “legalmente desassistidos” pelas operadoras ... e uma boa parte utilizou a rede pública de saúde !!
O que é mais barato ?
· Alternativa A: Desenvolver rede própria para atender os beneficiários do plano ?
· Alternativa B: Credenciar serviços para atender estes pacientes ?
· Alternativa C: Ressarcir o SUS se os pacientes forem atendidos na rede pública ?
Os gráficos “cravam a resposta”: Alternativa C !
O governo há muitos anos está em uma “enrascada”:
· Não consegue refazer o “sistema de origem” de recursos para o SUS ...
· ... especialmente o governo federal que não se obriga a destinar um % do que arrecada ... mesmo com a arrecadação aumentando, proporcionalmente a destinação para o SUS não acompanha o crescimento ...
· ... e justamente o federal tem como foco o repasse na média e alta complexidade (os que se relacionam com os ressarcimentos);
· E todos os contratos do SUS com os serviços de saúde “pagam” de acordo com a tabela SIGTAP.
Então ...
· Ele ganha (e muito) mantendo a Tabela SIGTAP congelada;
· Mas perde (e muito) com o ressarcimento das operadoras ao SUS ... que fica “congelado por tabela” !
O gráfico demonstra a evolução do IPC e dos preços da Tabela SIGTAP durante este período pré e pós pandemia:
· Se a inflação da saúde fosse o IPC ...
· ... não é ! ... IPC representa “um grãozinho de areia na praia da inflação real da saúde ...
· ... mas se fosse ... já seria mais que suficiente para demonstrar que não poderia a Tabela SIGTAP ter ficado congelada de 2019 até 2023 !
E a Tabela SIGTAP não está congelada desde 2019 ... está congelada desde “a época que o homem deu a primeira pisada no solo lunar” !!
A “falta de critério” do governo federal para lidar com precificação na saúde é surreal ...
· ... não deste presidente agora ... de todos os presidentes desde que a Tabela SIGTAP está congelada ... mesmo antes do presidente atual ter sido eleito da primeira vez ...
· ... a “falta de noção” é tão absurda que ele define reajuste de preços de medicamentos (linhas azuis do gráfico), mas não reajusta a Tabela SIGTAP !
· Olha só a diferença das linhas em 2 coisas que ele (o governo) define os preços ... tem alguma chance de ter um mínimo de lógica nisso ?
Como pode o preço de um insumo que é utilizado em todos os procedimentos ser majorado, e o preço pago pelo procedimento que utiliza o insumo não ser ?
· É piada não é ?
· O SUS vai ficando cada vez mais “nas mãos de equilibristas” ... e de Deus !
· Se depender dos “especialistas da gestão da saúde” do governo federal ... já era !
Mas tem gente que diz que o SUS compensa o aumento do preço dos medicamentos de outra forma:
· Tem gente que acredita em Papai Noel ... não compensa não !
· Mas, para nem ficar “batendo boca” com estas pessoas ... já que estamos falando de ressarcimento ...
· ... como pode o ressarcimento estar com base na tabela SIGTAP e o governo definir o reajuste de preços de planos de saúde (linhas azuis do gráfico) ?
Ele mesmo (o governo) reconhece que existe inflação na saúde e autoriza o reajuste dos preços dos planos de saúde ... e ainda define o reajuste dos planos individuais:
· Apesar de definir um critério de reajuste completamente falho e discutível ... admite que existe inflação na saúde;
· Mas a Tabela SIGTAP fica “brincando de estátua” sem ninguém para falar “licença” ... se é que me entende !
O cúmulo do absurdo é que a única alternativa que o governo tem para “continuar sendo absurdamente incoerente” será reajustar o markup do ressarcimento ... ao invés de 40 % aumentar para 50 %, depois 60 %, depois 70 % ... é ou não é surreal ?
Neste cenário “tenebroso” ...
· ... sendo a média e alta complexidades metade do que as operadoras gastam (gráfico da esquerda) ...
· ... sendo a inflação da saúde “estratosférica” (gráficos anteriores) ...
· ... sendo a base da penalidade sem reajuste de valor ...
· ... “Viva o Ressarcimento”, cantam e coro as operadoras !!!
O gráfico da direita demonstra como é “macabro” este cenário:
· Quando comparamos o período antes de 2020-2021 ... o período pré pandemia ... com o de 2020-2021 (pandemia), vemos que o valor médio das ABIs subiu muito;
· Se a base do ressarcimento é uma tabela de preços congelada ... não se trata de inflação ... o que o gráfico nos diz ?
Acho que mais claro que isso “não tem como” !!!
Estamos na iminência de 2 movimentos econômicos que serão catastróficos para a área da saúde:
· PEC da Enfermagem e todo o “arcabouço fiscal”;
· Reforma tributária.
Já passamos por um período em que, para cumprir promessas de campanha sem lastro financeiro, o governo bloqueou verbas em diversas áreas: educação, pesquisa, saúde ...
Porque o que vem por aí será mais catastrófico:
· Porque não existem representantes autênticos nas discussões que realmente conheçam a saúde pública e a saúde privada ... e se importem com ela mais do que os números das pesquisas eleitorais;
· Não existem representantes autênticos nos grupos de discussão que conheçam a íntima ligação entre o sistema de financiamento da saúde pública e os sistemas de financiamento da saúde privada (a regulada e a não regulada) ...
· Porque não existem representantes autênticos nos grupos de discussão que consigam avaliar os absolutamente diferentes impactos do que está sendo proposto para os serviços públicos, privados, filantrópicos ... para eles o que vai acontecer para uma Santa Casa é o mesmo que vaio acontecer para aquele hospital de luxo que eles correm para curar uma “reles infecção na unha” ! ... ou para aquele hospital público que “se chorar” uma verba parlamentar “salvadora da pátria” resolverá e ainda será interessante “eleitoralmente falando”;
· Porque não existem representantes autênticos no grupo de discussão que consigam avaliar os absolutamente diferentes impactos do que está sendo proposto para seguradoras, medicinas de grupo, odontologias de grupo, filantropias, autogestões, cooperativas médicas, cooperativas odontológicas e seguradoras ... que são instituições cuja sustentabilidade financeira é completamente diferente uma em relação às outras;
Uma enormidade de instituições vai ter que passar por profundas mudanças para manter sua sustentabilidade financeira ... se quiserem continuar existindo !
Eu deveria ser a última pessoa a reclamar disso ... para mim que trabalho com consultoria em gestão da saúde privada e pública é mais trabalho ... não posso dizer que isso não seja um ponto favorável profissionalmente, porque atuo justamente para auxiliar órgãos do SUS, Operadoras, Hospitais, Clínicas, CDIs e Fornecedores de insumo naquilo que pode melhorar sua performance de sustentabilidade ...
· ... mas seria menos “emocionante” se fosse um cenário de ajustes que não colocasse em risco os meus clientes !
· ... porque se eles não se sustentarem financeiramente, a cadeia de valores deles naufraga junto ... e eu estou dentro desta cadeia de valores, entende!!
Por isso agradeço tanto a oportunidade de falar sobre gestão da saúde privada e pública em uma turma de pós-graduação do Einstein ... quanto mais gestores forem sendo capacitados para lidar com os temas da forma mais técnica possível, melhor será a cobrança aos que têm “a caneta na mão” ... melhor será a gestão da saúde pública e privada ... maior será o acesso da população à saúde !!!
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Contato contato@escepti.com.br
Sobre o autor Enio Jorge Salu
CEO da Escepti Consultoria e Treinamento
Histórico Acadêmico
· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo
· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo
· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas
· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta
· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed
Histórico Profissional
· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas
· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares
· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa
· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação
· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas
· Associado NCMA – National Contract Management Association
· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria
· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado