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O que fazer para manter a sustentabilidade financeira das operadoras
0365 – 01/11/2023
Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil
Nos “anos 20” das operadoras, mudar o foco da relação com os prestadores e parceiros é a linha que divide o fracasso do sucesso
(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti
É mais que uma honra para um “não unimediano como eu”, não cooperado, nem mesmo médico, poder acrescentar a Federação ES na lista de 4 Federações, 23 entre Singulares e Intrafederativas por todo o Brasil, e a própria Unimed do Brasil que já contrataram serviços da minha empresa ... é motivo de muito orgulho ... muito obrigado !
Dentre as várias ações que discutimos na live, escolhi para escrever aqui sobre a questão da precificação “versus” parceria entre fonte pagadora e serviço de saúde, que deveriam ser “temas irmãos”, mas fizemos com que eles se tornassem “munição para guerra” ao longo do tempo ... e agora vemos que em uma guerra “sempre morre gente dos dois lados”.
A figura ilustra como foi a tônica da gestão das operadoras de planos de saúde ... e que continua sendo a tônica da gestão da maioria “desavisada”:
· “Nós contra eles” ... uma alusão ao fato de que na cadeia de valores da saúde suplementar regulada pela ANS, “algumas centenas” de empresas que atuam como fonte pagadora (as operadoras) são as únicas em um “universo de centenas de milhares” de instituições do mercado que atuam no risco;
· Ninguém obriga uma operadora a ser operadora ... ela é operadora porque quer ser ... e qualquer operadora sabe que o risco é a base do “seu negócio”;
· Neste cenário elas sempre se colocaram no lado de cá da mesa (nós), procurando deixar todos do lado de lá (eles);
· Então, auditoria de contas é uma atividade (essencial diga-se de passagem) para minimizar ao máximo a existência de erro, desperdício e fraude ... o pano de fundo é: “eles” erram, desperdiçam e fraudam, e quem perde somos “nós” com o aumento da sinistralidade, e consequentemente, com a perda de rentabilidade ...
· ... técnicas de contenção de acesso é uma atividade (essencial diga-se de passagem), procurando restringir o desperdício “da canetada do médico na prescrição” e do próprio beneficiário que foi “ensinado a pecar pelo excesso” ...
· ... verticalização, enrijecimento das negociações, coparticipação, franquia, reembolso ... coisas essenciais também ... tudo sempre norteado pela tentativa de compartilhar o risco com “eles” ou reduzir o erro, desperdício e fraude.
Estas coisas sempre foram necessárias ... e sempre serão necessárias ... porque não existe dúvida de que na agenda “deles” erro, desperdício e fraude têm menos importância do que para “nós” ... se nós não fizermos isso, ninguém se motiva a fazer !!
O que se coloca é que estas coisas estão no limite da eficácia:
· O problema da sustentabilidade das operadoras aumentou de complexidade ... erro, desperdício e fraude não são mais o que definem o lucro ou o prejuízo das operadoras;
· O mundo mudou ... estava mudando mesmo antes da pandemia ... e com a pandemia o cenário se intensificou;
· Vamos deixar de nos importar com erro, desperdício e fraude ? É claro que não !
· Se continuarmos dando foco nisso tudo vai voltar ao normal ? ... normal de 10, 15 anos atrás ? ... definitivamente não !!
O gráfico é “cirúrgico” para demonstrar o que está acontecendo:
· Nós tínhamos operadoras em dificuldades em 2019 ... vamos nos concentrar nas cooperativas médicas, medicinas de grupo e seguradoras, porque esta questão de lucro e prejuízo para filantropias e autogestões remete a uma discussão completamente diferente, afinal elas não ficam brigando pelo mercado como as outras;
· O cenário já vinha se apresentando há mais ou menos 10 anos ... em 2019 já tínhamos um contingente de operadoras com prejuízo muito significativo;
· 2020, como sabíamos quando a pandemia começou, foi o “ano de Ouro” para as operadoras ... até algumas que estavam “recebendo a extrema unção” milagrosamente se salvaram ... por elas a pandemia devia ter sido “canonizada” em 2020;
· Mas 2021, 2022 e 2023, como também sabíamos, são os piores anos da história das operadoras de planos de saúde !
Somente por conta da pandemia ? ... pelo exposto: não !
· Já vinha mudando o perfil epidemiológico dos pacientes, um pouco pelo envelhecimento da população ... um pouco pelo maior acesso ... um pouco pela incorporação de novas tecnologias ... um pouco pela inflação da saúde ... um pouco pela concorrência ... vamos parar por aqui ... porque temos uma enormidade de “um pouco” para citar e não é necessário “entediar o texto” para desenvolver a questão;
· Todos os danos dos “um pouco” ... de cada um dos “um pouco” ... não são mitigados pelas práticas da primeira figura do texto, que são ações que têm foco no erro, desperdício e fraude ... não são destes “um pouco isso ou aquilo” ...
· Não aumentaram o erro, o desperdício, e a fraude ... proporcionalmente estes danos continuam mais ou menos da mesma forma ... a redução da sustentabilidade das operadoras tem quase nada a ver com isso;
· As margens das operadoras vão sendo “organicamente” reduzidas e combater o erro, o desperdício e a fraude, embora continue sendo essencial para as operadoras, não pode ... não deve ... ser o foco da gestão.
E o gráfico demonstra claramente isso !
A “nova ordem da gestão das operadoras” ... e pelo exposto não é “tão nova assim” ... é “despriorizar o “nós contra eles” ... é dar foco no “nós e eles” !
As práticas tradicionais sempre deram foco no curto prazo, deixando o médio e longo prazos de fora:
· Quando as operadoras fechavam seus balanços, viam o resultado do foco “guerreiro” da gestão, mas não percebiam que um grande passivo estava se formando no médio e longo prazos;
· E conforme o tempo vai passando, o que era médio prazo chega ... o que era longo prazo, também chega;
· As operadoras estão lidando com os problemas do médio e longo prazos, porque o tempo passou e aquele futuro que deixavam pra lá chegou ... o tempo pode ser longo, mas é implacável ... aquilo que era futuro, uma hora vira presente ... e virou !
A figura ilustra a essência da mudança da gestão que as operadoras devem estar promovendo:
· Não dá mais para pagar o mesmo preço por uma coisa bem-feita ou malfeita ... antes as margens permitiam isso, porque o custo era considerado apenas no curto prazo ... quando pensamos em médio e longo prazo, a coisa malfeita é paga duas vezes ... três vezes ... os efeitos colaterais do “malfeito” custam ... e custam caro;
· Não dá mais para continuar fragmentando a cadeia assistencial do paciente, fazendo ele “ambular” de um serviço de saúde para outro, buscando cada etapa mais barata, sem ninguém se responsabilizando pela qualidade do ciclo assistencial;
· Não dá mais para achar que todo serviço de saúde ... que todo o médico .. que todo o fornecedor ... levanta de manhã cedo pensando: “hoje eu vou errar de propósito” ... “hoje eu vou desperdiçar pra caramba”, porque eu gosto disso ... “hoje eu vou fraudar tudo que puder ser fraudado” ... não dá mais para continuar tendo como premissa que “eles” só querem nos derrubar;
· Não dá mais para ficar calculando ... calculando ... calculando ... calculando custos, para ter a mais precisa planilha de custos do mundo, se ninguém tem responsabilidade de reduzir os custos ... se ninguém é cobrado pela gestão e contenção dos custos ... do desperdício que está dentro das nossas 4 paredes, e não o desperdício que a gente ache que existe porque “eles” querem desperdiçar para “quebrar as nossas pernas”.
Não dá mais para achar “que Deus ajuda” ... tem uma piada antiga, que atualmente não é politicamente correta para contar exatamente como era contada, mas que ilustra bem isso: Deus não ajuda a ganhar na loteria se voce não jogar na loteria ! ... para Ele ajudar voce tem que fazer a sua parte e jogar !!
Isso passa fundamentalmente pela aproximação dos prestadores de serviços e fornecedores para desenvolver parcerias:
· Da forma como as operadoras se estruturaram, mesmo os credenciados e fornecedores mais bem intencionados do mundo, não têm canal de comunicação adequado com as operadoras para desenvolver parcerias;
· Quando um fornecedor de insumo tenta contato, é direcionado para o comprador da operadora, que leva sempre a conversa para “quanto voce me dá de desconto”, porque os indicadores dele são basicamente o “saving e tempo de disponibilização da necessidade para o requisitante” ... a agenda dela não tem um minuto de disponibilidade para desenvolver parcerias com modelos de fornecimento e remuneração diferentes do “necessidade-pedido-negociação-entrega” ... e o fornecedor fica completamente sem interlocução para propor modelos diferentes;
· Quando um serviço de saúde tenta contato para desenvolver produtos e modelos de remuneração “fora da caixinha” é encaminhado para falar com a área de credenciamento, que leva sempre a conversa para “qual o deflator na tabela XPTO ? para o procedimento, porque ele é cobrado pelo % de reajuste do contrato que dá impacto menor que x % do IPCA ... a agenda dele não tem um minuto para discutir ciclo assistencial, qualidade, desfecho ... só tabela de preços, deflatores e penalizações ... é isso que a operadora cobra dele !
A manutenção deste cenário, onde a oportunidade de desenvolvimento de modelos de negócios diferentes não existe não vai fazer as operadoras saírem da enrascada da redução da rentabilidade no médio e longo prazos ... médio e longo prazos que estão ai batendo na porta, como demonstram todos os indicadores financeiros de sustentabilidade de todas as operadoras !
Na live pude expor porque a Unimed, dentro da saúde suplementar regulada, é o ambiente que mais favorece o desenvolvimento de propostas inovadoras de precificação e remuneração:
· Por ser uma “mini saúde suplementar” pode experimentar a inovação “dentro das suas 4 paredes”, que têm operadora, médico, serviço de saúde ...
· ... e em cada pedacinho do Brasil, porque tem a maior capilaridade entre todas as operadoras existentes ...
· ... e é gerida por médicos, o insumo cada vez mais escasso que existe, e que, por estar em contato direto com o paciente e o acompanhante/responsável, se preocupa muito quando algo que é proposto reduz a qualidade assistencial !
Por tudo isso o agradecimento ao Dr. Alexandre Ruschi pela oportunidade de expor o cenário na live ... muito obrigado !
Como comentamos algumas vezes, se modelos de remuneração e precificação surgirem e tiverem sucesso, a chance de acontecer dentro do sistema Unimed é muito maior do que fora dele !!
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Contato contato@escepti.com.br
Sobre o autor Enio Jorge Salu
CEO da Escepti Consultoria e Treinamento
Histórico Acadêmico
· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo
· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo
· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas
· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta
· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed
Histórico Profissional
· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas
· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares
· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa
· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação
· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas
· Associado NCMA – National Contract Management Association
· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias
· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado