O Impacto da Reforma Tributária nas Operadoras de Planos de Saúde

0369 – 24/11/2023

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Impacto da Reforma Tributária na Saúde – Parte 7 – Verticalizar ou Não Verticalizar ? ... eis a questão !

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Nota: se não leu os textos anteriores desta “série”, a leitura deste conteúdo ficará fora de contexto ... estão disponíveis no LinkedIn e na página www.noticia.net.br !

Encerramos hoje “com chave de ouro” o “Curso FEMS - Formação Estratégica em Mercado de Saúde” para o time de relacionamento com o mercado da EMS:

· Não canso de dizer o quanto fiquei honrado e contente por ter tido a oportunidade de ter sido convidado para conduzir o curso, para um grupo experiente, sem qualquer restrição imposta sobre o que poderia e o que não poderia ser colocado na mesa para discussão ... muito obrigado, especialmente para a Silvia, a Paula, o Vander, o Bruno, o Ewerton, e para a minha “parceira” de aulas da Faculdade do Hospital Albert Einstein: Ana Debellis ... novamente, muito obrigado !

· Neste último encontro exploramos todas as nuances dos impactos da reforma tributária em toda a cadeia de negócios da saúde pública e privada ... privada regulada pela ANS ... e privada não regulada pela ANS;

· Como os encontros anteriores sempre tiveram como “pano de fundo” explorar” os muitos diferentes contextos que envolvem os negócios na área da saúde ... contextos em que a EMS, como um dos fornecedores mais importantes do mercado da saúde privada e pública acaba se envolvendo ... ficou mais fácil discutir, e acredito ter fechado o cenário do programa juntando “a maioria absoluta das peças do lego” ... e por isso citar “fechamento com chave de ouro” !

Entre todos os cenários de impacto que discutimos neste último encontro, vou me permitir aqui citar o que envolve as operadoras de planos de saúde !

Este ano, em um congresso de operadoras de planos de saúde, assisti uma discussão sobre o impacto da Reforma Tributária nas operadoras de planos de saúde. Conversando com um contador de uma operadora do tipo cooperativa médica percebi que o foco dele era a incidência do tributo na “nota fiscal de venda” ao beneficiário / empresa contratante de planos.

Se não estivesse atuando profissionalmente na área há muito tempo provavelmente me surpreenderia com a visão restrita dele, se atendo ao final da cadeia de valores, sem considerar os impactos em toda ela ... na verdade o foco da discussão do congresso era este: de quanto deve ser o IVA para a operadora de planos de saúde.

Uma visão bem simples de uma cadeia de valores que, “no 360º”, será muito mais afetada. É muito comum nas operadoras a contabilidade não conhecer “as entranhas” da cadeia de valores do negócio ... boa parte delas, produz toda a contabilização absolutamente perfeita (dentro da lei e das melhores práticas) mas não domina as relações comerciais quer regem o negócio da operadora a ponto de produzir estudos macroeconômicos que auxiliem os gestores das áreas de negócios das operadoras na tomada de decisão.

Não vai aqui qualquer espécie  de crítica aos profissionais da contabilidade ... muito pelo contrário ... boa parte, senão a maior parte, deste cenário, se deve a como a alta direção da operadora “enxerga” o papel da contabilidade, permitindo ou não que ela atue de forma mais gerencial, e menos operacional !

A figura ilustra as principais nuances que diferenciam o negócio “operar plano de saúde” para os diversos tipos (modalidades no idioma ANS) de operadoras que existem:

· Uma mescla da combinação “com fins lucrativos e sem fins lucrativos” ...

· ... com a submissão ou não da operadora à regulação da ANS ...

· ... com o que a mantenedora da operadora faz no mercado ... o que ela deseja, ou necessita fazer, com os planos de saúde que operam ... que definem os tipos (ou modalidades) ...

· ... com o fato de oferecer tratamentos de alta complexidade em rede própria, ou em rede credenciada ...

· ... esta “mistura” ... define cenários diferentes do impacto do IVA nas operadoras de planos de saúde !

Menos impactante para algumas ... mais impactante para outras ...

· Mas de qualquer forma muito mais impactante nas primeiras etapas da cadeia de valores de qualquer uma delas do que no recolhimento do IVA no momento de “emitir a nota fiscal de venda”;

· Para algumas, diga-se de passagem, impacto nenhum na nota fiscal de venda ... apenas nas etapas que antecedem a formalização da venda ao beneficiário / empresa contratante !

O IVA vem para aumentar a carga tributária geral no Brasil:

· Vai simplificar o sistema tributário ... não existe dúvida sobre isso ... e qualquer coisa que aconteça neste sentido é bem-vinda;

· Mas vai onerar o “Custo Brasil Saúde” ... como exaustivamente discutido nos textos anteriores ... desde o primeiro texto lembramos que o governo (federal, municipal, distrital, estadual ... executivo, legislativo, judiciário), não se pauta pela redução dos custos para reduzir tributos ... a pauta é conseguir mais receita para custear os aumentos generalizados de gastos ... e não é deste governo que está ai ... são todos os governos brasileiros, mesmo na época em que éramos colônia de Portugal, gerando desfechos da pior lápide, como o da Inconfidência Mineira, que puniu exemplarmente quem lutava contra a fome tributária de Portugal da época com esquartejamentos ... lembra ?

A figura ilustra de forma bem simples o principal impacto do IVA na saúde:

· A maioria absoluta dos insumos utilizados na assistência à saúde não tem qualquer incentivo fiscal;

· Quando se adquire sabão em pó para lavar o enxoval de um leito hospitalar, se paga o mesmo tributo que o do sabão em pó para alvejar o enxoval de um motel;

· A lógica do sistema tributário é classificar os produtos e conceder incentivos fiscais sobre ele ... e não sobre o uso que se faz dele.

Para qualquer tipo de cenário, o IVA vai onerar a saúde no início da cadeia de valores ... quando o serviço de saúde adquire o insumo para tratar os pacientes !

· O custo assistencial das fontes pagadoras, chamado de sinistralidade no caso das operadoras de planos de saúde, geralmente é 50 % de internações (alta complexidade) e 50 % no resto (pronto socorro, ambulatorial, SADT ...);

· Uma boa parte dos planos é comercializada com “coparticipação” na baixa complexidade ...

· ... ou seja ... o financiador (empresa contratante ou o próprio beneficiário do plano individual) se obriga a pagar uma parte do custo das consultas, exames de rotina, terapias simples ...

· Da metade do custo total, uma parte é paga diretamente pelo próprio beneficiário ... ou empresa contratante !

· É como se voce pedisse uma pizza meia muçarela meia calabresa, e em uma metade viesse faltando “um generoso” pedaço !! ...

· ... ou como se pedisse duas pizzas e ao receber viesse uma normal (a de internações) e uma brotinho (do resto) !!!

A pizza normal a operadora:

· Pode fazer ... preparar e assar ...

· ... ou comprar pronta;

· De qualquer forma, os ingredientes da receita são tributados pelo IVA ...

· ... a diferença é que o custo de fazer geralmente é menor do que o custo de comprar pronta !

E assim temos mais de uma dezena de cenários completamente diferentes ... por exemplo ... quando avaliamos as operadoras sem fins lucrativos:

· A maioria das não reguladas pela ANS são institutos de previdência, em que saúde também faz parte do negócio, mas não é o negócio. Elas praticamente não têm rede própria para procedimentos de alta complexidade. Vão experimentar custos assistenciais mais elevados, e não vão recolher tributos sobre a venda ... ou seja ... não vão poder “compensar” (abater) o IVA do que compra naquilo que vende. E terão uma enorme dificuldade em alinhar a contribuição dos beneficiários à nova realidade “da sinistralidade assistencial” em um ambiente cuja maior preocupação sempre é garantir a previdência complementar dos filiados;

· As autogestões “têm saúde no DNA” ... em um cenário muito parecido com as não reguladas, mas com menor dificuldade em alinhar a contribuição com o aumento da sinistralidade ... também não vão poder compensar o IVA;

· As filantrópicas, geralmente, se originam na instituição que realiza a assistência da alta complexidade ... Santas Casas, por exemplo ! Terão menor custo IVA que as outras, porque boa parte da parcela da sinistralidade da alta complexidade é dela mesma ! ... e também não vão poder compensar o IVA !

A habilidade da gestão destas operadoras será medida no quanto elas vão conseguir incentivos fiscais na aquisição dos insumos ... algumas já têm isso ... outras não ... ter, será ainda mais o fiel da balança da sustentabilidade delas !

Na minha expectativa particular, vamos assistir a uma infinidade de “puxadinhos” na lei para que estas instituições consigam permanecer atuando na área da saúde !

O cenário das “com fins lucrativos” que operam planos de assistência médica e odontológica é diferente para cada tipo:

· As seguradoras geralmente têm rede própria “pífia” perto da necessidade ... até porque o que rege seu modelo de negócio são planos de abrangência nacional com “livre escolha” ... tornando impraticável ter rede própria significativa e disponível em todo o território nacional. Na essência, vão pagar mais caro na aquisição dos insumos, e vão compensar o IVA na venda do produto para a empresa contratante (elas têm e menor parcela de beneficiários individuais entre todos os tipos de operadoras ... quase insignificante);

· Nas medicinas de grupo temos casos de rede própria gigante e casos de rede própria pífia ... as que têm rede própria pífia vão experimentar um cenário parecido com as seguradoras ... as outras, na regra, vão gastar menos com sinistralidade, pagando menos IVA na aquisição, e consequentemente, compensando menos na venda do produto;

· As cooperativas, como sempre, são um caso à parte ! Quando analisamos sob o aspecto rede própria ou credenciada, é um cenário muito próprio das medicinas de grupo ... mas quando nos lembramos que existem cooperativas que são simplesmente cooperativas médicas que não operam planos de saúde, e que um dos maiores, senão o maior, custo assistencial é o honorário médico, e este é devido para o próprio dono da cooperativa (o médico cooperado), alternativas no modelo de negócios se apresentam e tornam os cenários completamente diferentes: pagar HM elevado reduzindo a lucro da cooperativa e distribuindo menos lucro, ou pagar HM reduzido aumentando o lucro da cooperativa e distribuindo mais lucro ... aqui o desenho do modelo de negócios de cada um “vai ter emoção” ... vai ser muito legal observar as diversas variações de modelos de negócios que vão se desenvolver nas cooperativas, dependendo do microcenário em que ela está inserida na Geografia Econômica da Saúde da sua região de atuação !!!

E nas operadoras que comercializam planos exclusivamente odontológicos ... outro cenário:

· Nelas as questões da alta, média e baixa complexidades não são da mesma forma que nas de assistência médica ... nem a questão da rede própria ou credenciada ...

· ... é outro negócio “travestido” de plano de saúde !

· O IVA vai impactar na aquisição da forma mais significativa ...

· ... a compensação do IVA na venda ocorrerá sempre ... mas é uma compensação que tende a ser muito menor, proporcionalmente, quando comparada com quem vai se aproveitar disso nos planos de assistência médica, porque o produto é muito mais barato na venda.

A pergunta que se faz no caso delas é: como elas vão conseguir competividade com as que comercializam planos de assistência médica e odontológica, se as outras vão conseguir compensar o IVA de forma muito mais vantajosa do que elas ?

O IVA será mais impactante para elas do que para as demais, porque a regulação da ANS define uma concorrência desleal para este mercado !

Bem ... por isso quando participei daquele seminário, até poderia ter ficado decepcionado com a discussão do “quanto deve ser o IVA final” por parte dos contadores ... mas não fiquei porque estas variações de cenário dos modelos de negócios das operadoras são desconhecidas para a maioria absoluta dos profissionais que atuam nas contabilidades das operadoras de planos de saúde ... por mais incrível que isso possa parecer: é a realidade !!!

No próximo texto vale a pena discutir o que deveria ter sido a reforma tributária ... como perdemos a chance ,,, como perdemos o momento histórico favorável para construir um novo sistema tributário mais justo ... e como a área da saúde poderia ser melhor se isso tivesse acontecido !

Consultoria  e  Coaching de Carreira  para gestores na área da saúde privada e pública  www.escepti.com.br

Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde  para gestores da saúde privada e pública     www.cpgs.net.br

Jornada da Gestão em Saúde de cursos abertos e “in company”  www.jgs.net.br

Lista de milhares de profissionais certificados   www.escepti.com.br/certificados

Conteúdo especializado para gestores da área da saúde privada e pública  www.noticia.net.br

Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e seminários temáticos  www.gesb.net.br

Modelos para gestão em saúde (livros gratuitos para download)  www.escepti.com.br

Contato  contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado