O que a reforma tributária será, e o que deveria ser, especialmente para a Saúde

0371 – 06/12/2023

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

A oportunidade histórica que o Brasil perdeu para ajustar o que deveria na área fiscal, e ainda auxiliar a área da Saúde

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Nota: se não leu os textos anteriores desta “série”, a leitura deste conteúdo ficará fora de contexto ... estão disponíveis no LinkedIn e na página www.noticia.net.br !

Depois da série de textos que discorreu sobre o impacto da reforma tributária na cadeias de valores da área da saúde ... a pública e a privada ... acredito que tenha ficado mais do que claro que a intenção não foi polarizar política ou ideologicamente a discussão, como aliás estão fazendo a maioria das pessoas que contribuíram para perdermos uma oportunidade histórica de reduzir o âmbito da insanidade tributária brasileira ... insanidade tributária que produz um “custo Brasil” que faz uma das maiores economias do mundo ter um dos piores resultados econômicos do mundo quando se analisa o retorno que “o capital” oferece para a sua população !

Mas se após todos os textos ... a “essa altura do campeonato” ... não ficou claro, vale reforçar:

· A reforma, por mais defeitos que têm ... e os defeitos não são poucos ... é bem-vinda ! ... qualquer coisa que reduza, mesmo que de forma insignificante, o aparato fiscal que construímos “após o Império Colonialista”, é bem-vinda;

· Por mais defeitos que tudo que está sendo feito apenas para reduzir o aparato arrecadatório que, entre outras coisas, incentiva a corrupção ... é bem-vinda !

· A reforma não veio para reduzir a carga tributária e consequentemente contribuir para que os governos (federal, estaduais, distrital e municipais) passassem a pensar um pouco em reduzir os gastos desnecessários ... muito pelo contrário ... veio para aumentar a arrecadação (a carga tributária) e assim não incomodar a dinâmica do “é gastando cada vez mais que se elege” ... presente em todos os âmbitos da nossa federação.

· Veio para viabilizar coisas prometidas em campanhas como “Desenrola Brasil”, “Bolsa Brasil”,  “Bolsa Família”, “Anistia para Devedores do ProUni”, “pagar o calote dos precatórios” ... e mais uma infinidade de coisas que candidatos de esquerda, direita e centro prometem sem “lastro de dinheiro” para cumprir depois de eleitos;

Não é verdade que “faz 40 anos” que querem a reforma tributária, como dizem os que conduzem a discussão como uma espécie de “fazer passar a boiada” ... a constituição tem 40 anos, consolidou e formalizou este sistema tributário e foi “comemorada em verso e prosa” por quem esteve de um lado ou de outro “da porteira” ao longo dos anos ... muitos que estão “na peça teatral” até hoje !

· Dizer que antes era ditadura militar e engolíamos tudo que era imposto na área tributária “é um escárnio” !

· Quem fez a atual constituição não foram os militares ... e antes da eleição dos parlamentares que estavam lá votando a constituição, uma ampla campanha foi feita avisando que aquela eleição parlamentar era diferente porque estaríamos elegendo os novos constituintes ... quem tem a minha idade sabe muito bem disso ... lembra das “musiquinhas” dos partidos da época ... dos “jargões” utilizados pelos candidatos ...

· Esta reforma “se rendeu aos puxadinhos” ... parece “aula de química”: para cada regra, uma  infinidade de exceções. E já carrega como condição da sua aprovação que existe um “período de transição”, justamente para proliferação de ainda mais “puxadinhos” e muita ... mas muita ... mas muita muita muita judicialização !

Isso posto ... e sem qualquer influência de ideologias ... de direita, esquerda, centrão ... vale comentar um pouco as oportunidades históricas que perdemos ...

· ... porque o resultado do que temos, infelizmente, é o que ilustra a figura;

· Vivemos em um mundo globalizado, onde as fronteiras de países, estados, províncias, municípios não fazem mais sentido para 99,9999 % do que tem significado para a vida das pessoas ... para o que é essencial para a vida: saúde, alimentação, educação, transporte e segurança ... quando olhamos o globo não vemos estas fronteiras !

· O 0,0001 %  que têm interesse nas fronteiras é a parcela da população mundial que detém o poder ... é um “tratado” entre uma minoria absoluta da população mundial que estabelece o “desta linha pra cá mando eu” ... como sempre foi, aqui no Brasil, desde a época das capitanias hereditárias;

· A reforma tributária se pautou no “aqui neste pedaço mando eu” ... esta é a causa da maioria dos maiores defeitos dela !

Este é o “motor” dos puxadinhos:

· Era necessário, por exemplo, acabar com os incentivos fiscais que não fazem mais sentido existir, mas o puxadinho fez com que fosse na direção contrária;

· Por exemplo: a Zona Franca de Manaus, da forma como ela é, foi importante, necessária, e deu o resultado que se esperava dela no passado ... hoje não ... se ela (a ZNF) fosse definida hoje, seria completamente diferente do que é;

· Veja ... não existe aqui qualquer crítica a existência da Zona Franca de Manaus ... muito pelo contrário ... mas em um mundo globalizado onde a industrialização no Brasil perdeu completamente a eficiência de competitividade em relação ao resto do mundo, em especial em relação aos países do leste asiático, o “incentivo industrial” como base de incentivo fiscal não tem mais propósito ... da forma como é, sem alinhamento com “o mundo de hoje”, a ZNF só vai definhando ao longo do tempo;

· Como o assunto não foi tratado da forma como deveria na reforma, o governo do Amazonas “gritou”, estimando que vai perder 15 % com “a história do tributo de ser devido no destino e não na origem”, vão fazer um puxadinho para compensar destinando mais dinheiro para o Fundo de Desenvolvimento da Amazônia;

· O governo do Amazonas vai perder muito mais do que 15 % da receita, mas vai ter mais dinheiro do que isso nas mãos para destinar da forma como achar conveniente ... e vamos lembrar que a conveniência no poder executivo está intimamente ligada ao que interessa para quem está liderando as pesquisas eleitorais, e não à necessidade da população da região ou à Federação, não é verdade ?

· Isso é só um dos exemplos de puxadinhos que a reforma está gerando ... quem está acompanhando está vendo uma infinidade deles !

Por favor: se estiver pensando em utilizar este texto para criticar governador, senadores e deputados do Amazonas, não faça isso ! ... não é este o objetivo do texto, sejam eles de esquerda, direita, centro ... eu no lugar deles faria a mesma coisa, ou pior que isso, já que o jogo é este ... teria orgulho de dizer “sou o capitão-donatário da capitania do Amazonas”, se é que me entende !!

Por favor, peço analisar o contexto do texto ... o atacado ... e não os trechinhos ilustrativos do texto ... o varejo !

Porque a saúde poderia ganhar muito se a reforma tivesse “outra pegada” quando o assunto é incentivo em regiões que necessitam de um “empurrãozinho” para se desenvolver ... vamos lembrar ?

· Hoje importamos praticamente tudo na área da saúde: desde medicamentos de última geração, até máscaras descartáveis;

· Dá para sentir vergonha de dizer que uma máscara viaja 15.000 (quinze mil) quilômetros da Índia até aqui ... ~15 viagens de São Paulo até Brasília ... 30.000 (trinta mil) quilômetros da China até aqui ... ~30 viagens de Sampa até Porto Alegre ...

· ... e mesmo considerando o preço do frete desta “viagenzinha” (que não é barato), o produto chega aqui mais barato do que se fosse produzido na Zona Franca de Manaus ! ... é piada ? ... não ... é “vexaminoso” !!

Se o incentivo tributário para a Zona Franca de Manaus fosse “repaginado” pensando na autossuficiência do Brasil nos itens mais básicos para a área da saúde ...

· ... e de outras áreas pelo Brasil que necessitam de incentivos para manter sua competitividade em relação às mais privilegiadas “socioeconomicamentes” ...

· ... a reforma tributária estaria ao mesmo tempo auxiliando a região e auxiliando a área da saúde !

· E não precisaríamos de puxadinhos que eternizam cenários que de capitanias hereditárias que vão eternizando o problema ao invés de resolver !!

Se não caiu a ficha ainda ... não precisaríamos “ter ajoelhado pedindo pelo amor de Deus” para que Índia e China priorizassem insumos para o Brasil na época da pandemia, se tivéssemos um “pingo de planejamento” em autossuficiência no que é crítico para a saúde ... se tivéssemos um pingo de vergonha de vergonha em relação ao vexame que passamos, teríamos usado a reforma para dar um novo rumo a este tipo de coisa !!!

É inacreditável que em 2023, com as evidências de todas as mudanças climáticas no mundo ...

· ... com tudo que estamos passando no Brasil ... todas as catástrofes que estão vitimando milhares de brasileiros ...

· ... ciclos de tempestades anormais ... ciclos de seca anormais ... recordes de chuva ... recordes de temperatura ...

· ... é inacreditável que a reforma não deu foco para o meio-ambiente !

Aparecem nela alguns “minguados parágrafos” que não vão mudar em nada a “cotação do dólar” em relação a isso !

Exemplificando o que esperávamos e como isso poderia auxiliar a área da saúde ... mas, por favor ... se vai criticar as empresas que vamos citar aqui, mesmo sem nominá-las, peço: não leia o texto ... não é este o objetivo !

A linha de cima da figura ilustra o que aconteceu com o consumo do café ao longo do tempo ... da esquerda para a direita ...

Minha mãe “passava café” no coador de pano:

· Uma embalagem tinha 1 quilo de café ... e dava pra fazer café “pra caramba” ... e o que ia para o lixo era o pó de café que já tinha sido passado ... e o saco do pó de café ... 1 saco de papel para cada 1 k !

· O grosso do que ia para o lixo era o “café usado”, que se auto reciclava quase que imediatamente na natureza ... um “tiquinho” a mais de lixo era o saco de papel, que consumia “quase zero” de energia na sua industrialização, e também se auto reciclava quase que imediatamente na natureza;

· O suporte do coador, tinha de ferro, de barro, de louça, de aço inoxidável ... todos, produtos que duravam anos e anos até serem descartados.

Depois vieram os suportes de plástico e os coadores de papel:

· Os coadores de plástico descartados na natureza demoram décadas para se degradarem;

· O coador de papel, se pensar em bilhões deles sendo produzidos, consomem uma energia muito maior do que era empregado antes: energia para transformar a árvore em papel, para distribuir, para coletar após o uso ... o produto em si (o papel) neste caso aparentemente pode parecer “inocente” em relação ao meio ambiente ... mas não é quando pensamos na energia que permeia sua cadeia de produção e distribuição !

Começaram a surgir máquinas de café expresso em padarias:

· O produto passou a consumir energia individualmente ... cada cafezinho consumindo energia elétrica é muito diferente da energia gasta para produzir a quantidade de cafezinhos que tem em um bule / garrafa térmica de café;

· “Um ou dois míseros” cafés expressos consomem energia equivalente a consumida para uma garrafa térmica inteira de café em coador;

· O custo de higienização e descarte se multiplica, porque existe detergente, energia e água (e a distribuição de água também consome energia) ... e por aí vai !

Depois veio o café solúvel:

· O processo produtivo é muito mais caro;

· O produto entregue para um mesmo volume (mesmo tamanho de embalagem) é cerca de um terço, ou seja, um vidro e um pacote do mesmo tamanho, no vidro tem 350 g ... no pacote tem 1 k;

· Para produzir o vidro muito mais energia que para produzir o saco de papel !

E chegamos ao ponto atual das cápsulas de café para utilizarmos em maquinhas “portáteis”:

· Uma capsula de café tem entre 6 g e 8 g ...

· Na “melhor das hipóteses” 1 k de café passado no coador, é equivalente a 125 capsulas de plástico que são descartadas na natureza ! ... já parou parta pensar nisso ?

· E a energia gasta para colocar esta quantidade insignificante de café na cápsula é enormemente maior do que a de ensacar “cada 1 k” de café;

· Como se isso não bastasse, os fabricantes vão diminuindo cada vez mais a quantidade de cápsulas nas embalagens para “maquiar” o preço de venda ... era 16 por embalagem, caiu para 12, está em 10 ... e continuar tendo quem compre vamos chegar ao absurdo dos absurdos: a venda de capsulas individuais ... uma por uma ... sem se importar com o custo de produção e transporte ... já que tem quem pague !!

· Um produto absolutamente supérfluo ... “emporcalha” o mundo com o descarte de bilhões de cápsulas de plástico por dia ... bilhões por dia !

O que a reforma tributária deveria ter dado foco e não deu:

· Não pode café em pó para passar no coador ter a mesma carga tributária das capsulas de café !

· É tudo café .... mas o café em cápsula deve ser altamente taxado na venda em relação ao pó de café ... se a pessoa quer a comodidade da cápsula, que pague por ela ... se acha o café em cápsula mais saboroso mesmo que “emporcalhe o mundo”, que pague muito mais caro por isso !!

· E não pode a indústria que produz produtos que agridem a natureza ter a mesma alíquota de IVA, imposto de renda, IPTU, IPVA ... do que a indústria que não agride a natureza ... se a empresa aproveita uma oportunidade de negócios “sujando o mundo” que pague mais do que as outras que sujam menos ... que coloque isso no seu plano de negócios !

Se a empresa tiver no seu portfólio de serviços 1 produto “porcalhão”, mesmo que os outros não sejam, deveria ser sobretaxada em todos os tributos ... tão simples como isso !

Pedi no início deste trecho que não critique a empresa:

· Porque eu e voce, que gostamos de tomar um café expresso e compramos cápsulas ao invés de tomarmos café coado em coador, temos a “mesma culpa” da empresa que fabrica as cápsulas;

· Se tiver que criticar uma empresa ... e eu critico ... são aquelas que fazem marketing de que são empresas “amigas da natureza” ... que são as “rainhas da cocada” do ESG ... e vendem café em cápsulas !

· Elas não fazem nada de ilegal, imoral ou antiético ao vender café em cápsulas ... mas agem de forma absolutamente imoral e antiética quando se “intitulam” amigas da natureza !! ... porque “na prática” são as piores inimigas da natureza que existem !!!

· Já notou que quase 100 % dos CEOs de empresas que aparecem em programas que enaltecem suas práticas em ESG são justamente daquelas que mais “detonam” o meio ambiente ?

Utilizamos o café como exemplo porque é algo que todos conseguem entender ... mas na saúde temos coisas até piores ... muito piores ... do que isso:

· A figura ilustra a discussão sobre soro ...

· ... na esquerda um frasco de 500 ml de soro ...

· ... no meio uma “cartelinha” de soro com 5 unidades de 5 ml cada;

· O frasco da esquerda tem soro equivalente a 200 unidades de cartelinha !

· Para ter noção, uma cartelinha com 5 unidades pesa 33 g ... o peso líquido de cada unidade é 5 g ... quase 6 vezes o peso do produto é a embalagem;

· Nestas inocentes embalagens de soro individualizadas, enquanto o soro consumido não polui ... enquanto mesmo o soro descartado se auto recicla quase instantaneamente ... 6 vezes mais do que o soro que está no produto (o plástico) emporcalha o mundo !

Quem é do ramo ... quem realmente atua profissionalmente na retaguarda administrativa de serviços de saúde ... tem alguma noção da quantidade de material descartável que vai pro lixo nos serviços de saúde diariamente pelos 4 cantos do mundo ... e o Brasil é um dos maiores agressores do meio ambiente mundial na saúde, por conta do tamanho da sua área da saúde pública e privada !

A discussão é:

· Quanto realmente é necessária esta unitarização ? ... em quais casos é realmente necessária esta unitarização ?

· Não se discute a necessidade da existência da cartelinha para determinadas situações ... o que se discute é quando ela realmente é necessária, e o que existe no modelo de financiamento da saúde que viabiliza a utilização da cartelinha ?

· Esta foto foi tirada de “uma sobra” em um procedimento realizado em uma pessoa próxima ... não havia nenhuma necessidade de utilização no procedimento ... nada que justificasse a não utilização de soro “apresentado” em quantidade maior ... e tão desnecessário, que sobrou, a ponto do hospital “deixar” com o paciente após a alta ... dá para ter a dimensão do tamanho do absurdo ?

O que se discute é o quanto o modelo assistencial seria prejudicado se não existisse a cartelinha, e em quais casos ?

· O que se discute é se não existiria uma forma menos poluente de unitarizar soro, com segurança, no próprio serviço de saúde, sem que a solução fosse jogar uma cápsula de plástico na natureza para cada 5 ml de soro !

· Se voce não se sensibilizou ainda ... uma latinha de refrigerante, de cerveja ... de 350 ml ... tem 70 vezes os 5 ml desta embalagem de soro !!!!!

Sem estas discussões na área da saúde, vamos “tomar” café em cápsula sempre e “emporcalhar o mundo com cartelinhas” ... “que se dane” o meio ambiente!

A reforma tributária deveria ter dado foco em coisas do tipo:

· O soro em ampolas de 500 ml não pode ter a mesma carga tributária do soro em cartelinhas;

· Se existe necessidade de cartelinhas ... se o serviço de saúde quer usar cartelinhas ... que paguem mais por isso ! ... que pague muito mais caro de tributos, e que os tributos sejam utilizados para ajudar a financiar a saúde !!

· Ao taxar de forma diferenciada a reforma colocaria em pauta a discussão do quanto a saúde está “emporcalhando o mundo” por “mera conveniência” ...

· ... colocaria a discussão do que realmente é mais seguro se for unitarizado ou não ...

· ... colocaria em discussão modelos de unitarização mais sustentáveis do que fazer em escala industrial sem se preocupar com as consequências ambientais.

Ia inserir na agenda da gestão da saúde a discussão sobre a sustentabilidade ambiental !

· Porque isso, posso garantir, isso não está na agenda das empresas que atuam no segmento da saúde;

· E, da mesma forma que o café em cápsula, as empresas do segmento da saúde que mais se dizem “verdes”, são as que estão agindo da forma mais imoral e antiética ... vejo com os meus próprios olhos ... na minha rotina de atuação profissional e quando “atuo como paciente” !!

· Uma filantrópica ... uma benemerente ... que utiliza indiscriminadamente ... sem a devida necessidade técnica assistencial ... produtos que prejudicam o meio ambiente, e consequentemente a saúde das pessoas ... não pode manter seu título de filantropia ... de benemerência ... isentar as que aderem ao modelo de consumismo a qualquer custo não faz o “menor sentido tributário” , se é que me entende !

Este exemplo é de soro, mas existem infinitos outros na área da saúde:

· Seringas pré preenchidas, cujo custo de produção é muito maior do que o custo da seringa, do medicamento e da manipulação;

· Embalagens de medicamentos com quantidades diferentes da quantidade de um tratamento que descartam tanto o medicamento que sobra quanto o excesso de embalagem;

· Unitarizações feitas para satisfazer regras de pagamento da fonte pagadora porque a apresentação não permite que a sobra de um seja utilizada no tratamento de outro paciente;

· Não esterilização de materiais que poderiam ser esterilizados para uso em outros pacientes, reduzindo a quantidade de descartes na natureza;

· E outras em que a conveniência e o sistema de financiamento protagonizam o cenário deixando a questão ambiental completamente fora da agenda ! ... porque não pesa no bolso !!

Enquanto não pesar no bolso não vai mudar ... e a reforma tributária perdeu a oportunidade histórica de fazer isso, infelizmente !

A reforma que vem por aí vai eternizar um dos maiores absurdos que existem a respeito de incentivos fiscais na área da saúde:

· Existem incentivos fiscais para medicamentos e materiais de uso hospitalar ... e a reforma vai eternizar este absurdo;

· Olhando a figura, existem 2 grupos de itens;

· Quem não é do ramo consegue identificar que a primeira luva é utilizada em um hospital ... talvez consiga identificar que a segunda também é ... mas raramente consegue identificar que todas são usadas com frequência na área hospitalar, mesmo não sendo classificadas como produto hospitalar !

· Quem olha o segundo grupo e não é do ramo, pode identificar álcool em gel ... talvez sabonete líquido ... só mesmo se for forçado a pensar vai sinalizar as flores ... e certamente vai descartar a ideia de que hospital compra inseticida, vinho e linguiça ... mas tudo isso é frequente na lista de itens de estoque hospitalar !

Na verdade, quem não é do ramo nem imagina que o maior custo de compras de um hospital passa longe de ser o dos materiais médico-hospitalares !

· E nem imagina que boa parte dos materiais médico-hospitalares “são mais receita do que custo” !!

· Nem vale a pena tentar explicar isso aqui, mas se voce pelo menos já viu uma conta hospitalar apresentada para uma operadora, ou para um particular, ou até mesmo para o SUS vai associar a ideia de que medicamento é “menos custo do que receita” !

· Justamente os itens que estão mais associados às receitas e não aos custos, são os que têm os maiores incentivos fiscais ... não é “coisa de louco” ?

O sistema tributário atual dá incentivo dependendo de uma classificação do produto ... do tipo de produto ... e não em que ele é utilizado:

· Para um hospital, se luva tem isenção, é claro que sabonete também deve ter ... porque ambos são utilizados na assistência ... mas não é assim que funciona;

· Se soro tem isenção, é claro que água e energia elétrica também deveriam ter, porque a água é utilizada na higienização do ambiente onde se aplica o soro ... e o soro não é aplicado no escuro ! ... mas água e energia elétrica não tem os mesmos incentivos fiscais para hospitais como tem o soro !!!!!

Perdemos a chance de mudar isso com esta reforma tributária ... se tiver que dar incentivo fiscal em produtos, teria que ser pela sua utilização na área da saúde, e não pré-classificando o produto:

· Da forma como estamos ... não sei se já parou para pensar nisso ...

· ... criminosos compram produtos médico-hospitalares para utilizar na cadeia de valores do uso ilegal de drogas !

· Tanto para fabricar a droga ... como para ministrar a droga !!!!

· Não caiu a ficha ? ... pense nos produtos utilizados para transformar a cocaína bruta em “pó cheirável”, ou “líquido injetável’” ... e os produtos que costumeiramente se utiliza para “ficar doidão” ... quase 100 % de tudo que está envolvido nisso são produtos que têm alguma espécie de incentivo fiscal !

· Damos, e vamos continuar dando, incentivo fiscal agulhas e seringas independente de quem utiliza ...

· ... vamos continuar dando incentivo fiscal para criminosos, porque a lógica do incentivo do ICMS, e agora do IVA, é o produto e não o uso dele ... perdemos a chance de consertar este absurdo com o IVA, infelizmente !

O grupo que desenvolveu a reforma pensou como capitão-donatário da capitania:

· Os produtos em que “eu mando” terão privilégios em relação aos que os “outros mandam”;

· Vamos inserir os meus produtos na cesta básica para favorecer qualquer espécie de cálculo para mim, e retirar os produtos da cesta básica que possam prejudicar os cálculos que não favoreçam para mim ...

· ... o “eu” ... o ego ... do capitão-donatário sempre prevalecendo !

O pensamento continuou sendo o das capitanias ... não como uma unidade federativa ... não como de um mundo globalizado onde a origem do produto pode ser no local A ou B, mas o dono do local pode estar aqui no Brasil, ou “nos States” ... “na Europa” ... ou na China !

O incentivo defendido pelo “capitão” para o produto que sai da capitania dele pode ser insignificante para o Brasil comparado ao ganho que vai ter um investidor lá de “Liechtenstein” que é dono da empresa que se situa na capitania dele ... este é o “jogo que está sendo jogado”, não é mesmo ?

São 7 ... mas não os únicos ... os maiores pecados desta reforma tributária ...

1             Já cansei a todos aqui com a explanação sobre a questão ambiental:

· Não foi tratada da forma correta ... foi praticamente ignorada;

· Poderia aumentar a arrecadação taxando mais quem não se preocupa com o meio ambiente, e assim aumentar os recursos para melhoria dos serviços públicos;

· E nos produtos de um segmento de mercado, a sobretaxa deveria ir diretamente para o financiamento do próprio segmento ... por exemplo: a sobretaxa nas cartelinhas de soro, ir exclusivamente e diretamente para o SUS.

2             Incentivo fiscal por tipo de produto ... também já cansei a todos com a explanação:

· É não aprender com o erro do passado;

· Até um porco ... um porco – um animal ... pode ser utilizado em simulação de procedimentos endoscópios ! ... é claro que nem fazendo muito força é possível pensar em classificar porco como insumo hospitalar ... mas tem casos em que é !

· Uma agulha e uma seringa podem ser utilizadas não para curar uma pessoa, mas para adoecer jogando droga na veia dela ! ... é insumo hospitalar ou não ?

· Não se deve dar incentivo fiscal para produtos, mas sim para o uso que se faz dos produtos;

· A reforma deveria banir o incentivo por tipo de produto, porque prejudica o segmento da saúde da mesma forma que prejudica diversos outros segmentos de mercado.

3             Incentivo fiscal para empresas que prestam serviços de saúde

· Com a nossa estrutura de fiscalização ...

· ... com o apetite que existe em desviar o propósito da existência das entidades filantrópicas e benemerentes ...

· ... com a viabilidade econômica que as maiores entidades benemerentes que existem no Brasil têm mesmo se não tivessem incentivos fiscais ...

· ... é claro que não são elas (as instituições filantrópicas e benemerentes) que devem gozar de incentivos fiscais !

· Porque não sai do bolso delas o dinheiro empregado na assistência dos pacientes !!

· O incentivo deveria ser para quem financia a saúde: a pessoa física que paga pelo serviço e/ou que paga pelo plano de saúde ... a empresa que contrata o serviço para seu funcionário e/ou o plano de saúde para seus funcionários ... e não esta “merreca” de abater parte do imposto de renda ... incentivo real, como têm as empresas prestadoras de serviços hoje ... mais abrangente do que simplesmente abater na declaração do IR;

· A filantrópica ... a benemerente ... deve ser sustentada pela qualidade do serviço que presta para quem necessita e paga ... ou por prestar um serviço que o SUS e a iniciativa privada não oferta ... se quem paga é o SUS, que seja reajustada a tabela do SUS ... se for gratuidade, que venha do dinheiro enviado para ela em forma de subsídio e não de isenção ... que venha da área de assistência social e não da área tributária;

· Quando o governo dá algum dinheiro para alguém ou para uma empresa, ao invés de subsídio fiscal invisível, sempre é possível saber quanto foi ... quando alguém ou uma empresa deixa de pagar tributos é quase impossível saber quanto realmente foi o incentivo ... quanto realmente ela gozou de benefício em função da contrapartida que deu por conta do incentivo fiscal ... quem é do ramo sabe muito bem do que estamos falando aqui ... estou mentindo ?

4             Acabar com os puxadinhos de alíquotas diferenciadas

· Se a reforma acabasse com a isenção e subsídio, e o governo passasse a dar dinheiro dependendo do resultado que a instituição realmente oferece, não haveria necessidade de alíquotas diferenciadas ... todos pagariam sempre a mesma coisa, e quem necessita de ajuda, recebia ajuda se o interesse público realmente existisse;

· Da forma como está, por exemplo, algumas categorias vão ter alíquotas diferenciadas ... por exemplo, se a alíquota for definida em 27,5 % mesmo, algumas terão redução de até 60 % ... por exemplo: médicos;

· Qual o “Prêmio Nobel da Matemática” poderá calcular se 60 % será justo para todos os médicos, de todas as especialidades, que atuam em todos os locais do Brasil ? ... uma vez que médicos ... até o mesmo médico, diga-se de passagem ... pode atuar simultaneamente no SUS, na Saúde Suplementar Regulada, e na Saúde Suplementar Não Regulada ... vamos dar 60 % de redução de alíquota para um médico que realiza cirurgia de catarata para o SUS, e o mesmo 60 % para o médico que realiza cirurgia plástica estética para uma pessoa que está na lista dos mais ricos do Brasil e paga uma fortuna para o médico tirar um pé de galinha perto do olho no hospital mais luxuoso e caro do Brasil ?

· Se tivesse incentivo para quem financia a saúde (quem paga) ele poderia pagar mais pelo serviço médico, e o médico poderia pagar a mesma alíquota que os demais ... isso é tão simples que chega a ser insano tentar entender porque a reforma não foi conduzida desta forma !!!

5             Mantém tributos que não estão associados à venda

· Talvez a maior oportunidade que estes parlamentares e governos perderam com a reforma foi a de não acabarmos com tributos que não tem a ver com a produção ... que são devidos mesmo que uma pessoa ou uma empresa esteja sem produzir ... passando dificuldade;

· Era a chance de acabarmos com a contribuição ao INSS sobre folha de pagamento ... é absurdo pagar imposto pelos funcionários que tem independente do mercado estar aquecido, ou paralisado;

· Eles não pensaram que um empresário que tem que recolher INSS, IPTU, IPVA ... e uma infinidade de tributos que estejamos em paz ou em guerra ... estejamos na “fartura ou na fratura” ... têm que ser pagos da mesma forma;

· Um hospital privado que perder a capacidade de produção ... por um acidente causado por uma tempestade ... um sinistro tipo incêndio ... uma greve de ônibus ... um hospital que teve sua produção paralisada por alguns dias ... paga a mesma contribuição ao INSS sobre a folha de pagamento, o mesmo IPTU, o mesmo IPVA dos veículos que é obrigado a ter ... isso “beira o ridículo” !

· Este conceito de tributação nem é da época das capitanias hereditárias ... é da “época feudal” ... o terço da plantação é do “Senhor Feudal” independente de ter dado milho no campo inteiro ou só no terço dele !!! ... e se nem um terço da plantação pode ser colhido ... e o terço do Senhor Feudal não foi entregue ... forca ! ... não pagou o INSS sobre a folha porque não teve faturamento: negativação na receita federal (forca) !!!!

· Não é “hilário” que o governo esteja em apuros com a desoneração fiscal ao mesmo tempo que estamos aprovando uma reforma tributária que não tem no seu escopo a solução para este problema ?

6             Tributos para financiar fundos de desenvolvimento e Sistemas “S”

· Comentei no início sobre a Zona Franca de Manaus ... deveria ser repaginada ... mas o Sistema “S” também !

· Qual o custo-benefício real de cada um deles atualmente ?

· É só pensar no comércio ... qual a proporção que tínhamos de funcionários no comercio em regime CLT antes ? ... e qual a que temos hoje ? ... comércio informal com funcionários informais é a regra, não é a exceção !

· É evidente que o SESC entrega para os seus associados ... a questão é: hoje entrega proporcionalmente mais ou menos o que arrecada do que na época em que foi idealizado ? ... quanto a arrecadação proporcionalmente cresceu, e quanto a abrangência do que SESC entrega proporcionalmente cresceu ?

· Quais os indicadores que nos permitem medir este incentivo fiscal gigantesco para o sistema “S” para que possamos avaliar se eles devem continuar da mesma forma ?

· Perdemos a chance de realinhar a tributação dos fundos de desenvolvimento, e do Sistema “S” à nossa realidade atual, que é muito diferente do que era ... com esta reforma vai se descolando cada vez mais rápido ao longo do tempo a arrecadação / distribuição de recursos para o sistema “S” em relação ao que ele oferece de contrapartida !

· Tem uma oferta de serviço de odontologia por um dos sistemas “S” na cidade de São Paulo que é elogiado por quem conhece ... eu conheço ... queremos acabar com ele ? ... não ... muito pelo contrário ... quanto este benefício poderia estar contribuindo a mais com a saúde proporcionalmente ao dinheiro que capta ? ... esta é a discussão !

7             A reforma unifica o meio de arrecadação dos tributos, mas não unifica os tributos

· Se a maior oportunidade perdida foi a não eliminação de tributos “não produtivos”, o maior erro foi o de não aproveitar a reforma para eliminar realmente os tributos que estão “embarcados” no IVA;

· Na prática não eliminamos o ICMS, o ISS ... eles continuam vivos ... mais vivos do que nunca ... porque a alíquota do IVA é dividida entre os tributos federais, estaduais e municipais que “incorporou”;

· Vamos mudar o método de arrecadação, mas municípios vão continuar brigando ... e podendo brigar ... por parcelas de alíquotas diferenciadas dependendo caso a caso ... Estados também;

· Este erro vai custar dezenas ... talvez centenas ... de alíquotas diferentes ... e uma judicialização sem precedentes !

· “Cansei a beleza” de quem leu os textos sobre o impacto da reforma tributária dizendo o quanto significa não ter unificado realmente os tributos, e ter mudado o órgão arrecadador ... o desequilíbrio que isso vai causar nos municípios em relação a área da saúde;

· Que pena que o foco não foi a unificação real dos tributos ... que pena que foi somente a unificação da máquina arrecadadora ! ... isso vai custar muito caro para nós !!

Bem ... uma vez que a mesa está posta, não adianta agora reclamar do cardápio ... agora está nas mãos de Deus ... é isso que temos !

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado