 |
 |
||
Muitos hospitais ainda praticam “fechamento” do faturamento
0375 – 08/01/2024
Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil
Autorizações, Faturamento e Glosas deveriam ser processos indissociáveis e sincronizados em hospitais ... mas não são !
(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti
As pessoas mais jovens não vão acreditar nisso ... mas é verdade:
· Até a época em que entrei no mercado de trabalho ... e faz tempo ... as empresas “fechavam” para balanço no início do ano ... funcionavam internamente mas não atendiam clientes e fornecedores ... não compravam ... não vendiam ...
· Comércio, Indústria ... acredite: até bancos !
· Entre outras coisas, a contabilidade necessitava da empresa fechada para fazer “inventários” ... contavam o que tinha no estoque e comparavam com o que estava no controle de estoque, que geralmente eram fichas de papelão arquivadas em uma “engenhoca” chamada de Kardex, em que a cada movimentação (entrada ou saída do estoque) alguém pegava a ficha e anotava “a mão”;
· Parece piada não é ? ... mas é verdade ... pergunte para as pessoas mais velhas que voce conhece se estou mentindo !
· E se estiver pensando que este dia de fechamento era um sábado ou um domingo ... está completamente enganado ... era num “dia útil” !! ... geralmente no primeiro dia útil após o “ feriado de final de ano” ...
· ... se passava deste dia, não passava do dia de “desmontar a árvore de Natal” ... Dia de Reis ! ... nome bem sugestivo para fazer um inventário, não é verdade ?
Hoje qualquer pessoa fica “pasma” se uma empresa fechar para “resolver problemas internos” ... para “lavar roupa suja” ... imagine só: se um banco fica “fora do ar” uma hora já é um Deus me livre ... imagine ficar um dia fechado !
Pois bem ... ainda existem centenas ... arrisco a falar: milhares ! ... de hospitais que trabalham desta forma quando falamos de faturamento:
· Existe uma determinada data que é o prazo máximo para que as contas sejam fechadas e apresentadas para as fontes pagadoras (SUS, Operadoras de Planos de Saúde e Particulares);
· E ao invés das contas serem fechadas conforme os atendimentos vão ocorrendo, deixa-se quase tudo (ou pior: tudo) para ser faturado em uns poucos dias antes desta “fatídica” data;
· Com sistema, sem sistema ... com PEP, sem PEP ... é “a Farra do Boi”, se é que me entende !
Existem várias “coisas mal resolvidas” que definem este cenário “do tempo do guaraná com rolha”:
· Desde falhas em processos, até o entendimento da alta gestão sobre isso, passando pelas responsabilidades, envolvimento, comprometimento ... tecnologia meu amigo, já não é problema desde que “inventaram a tampinha de metal para o guaraná” ! ... sistema não é desculpa !! ... é narrativa !!!
· Passa, infelizmente, em alguns casos, por uma prática bem comum de garantir “horas extras” para compensar o baixo salário dos faturistas ... onde me deparei com isso, presenciei casos em que as pessoas contavam com esta renda extra para fazer dívidas !
· Em uma dessas consultorias “da minha vida” em que aportamos uma equipe terceirizada para colocar o passivo de contas em dia, redesenhar processos e acabar com os “fatídicos períodos de fechamento”, fui ameaçado de diversas maneiras por pessoas que tinham “boletos” das prestações da TV, da moto, do carro ... que comprou para pagar contando com as “tradicionais horas extras” ... vida de consultor não é fácil: “ossos do ofício” !!
O fato é que a minoria da minoria dos hospitais controla as contas “realmente em tempo real”, ou o mais próximo disso ... a maioria não se preocupa em apresentar as contas ao seus clientes o mais rapidamente possível.
Uma das principais razões é a falta de “apadrinhamento” adequado das contas:
· Para quem “não é muito do ramo”: existem procedimentos realizados em hospitais que não têm como sair mais barato do que R$ 50 mil, R$ 100 mil , R$ 200 mil ... e são realizados sem que uma “única alma” se preocupe realmente por isso ... sem que uma única alma se responsabilize por isso !
· Se uma conta de R$ 200.000,00 mil é mal gerenciada e “ninguém está nem aí com a morte da bezerra”, imagine contas de R$ 200,00 !
· Hospitais “fecham o faturamento para balanço” não 1 vez por ano ... mas “todo santo mês” !!
· E a alta administração ainda acha isso normal ... porque “nos outros” (que conhece) acontece a mesma coisa ... mesmo que as coisas mal resolvidas lá sejam completamente diferentes das daqui !!!
Em qualquer tipo de negócio, seja lá qual for, mesmo no comércio eletrônico onde o cliente está longe do vendedor, uma venda de R$ 1.000,00 tem um “padrinho” (ou uma “madrinha”):
· Se aquela venda não acontecer ... ou se a venda que vale 1.000,00 sair por 999,00 ... haverá “pranto e ranger de dentes”;
· Em hospitais, se a conta que deveria sair por 50, sair por 48, 46, 44 ... tudo bem, porque ninguém se responsabiliza pela diferença !
· Fica meio que subentendido que como os pacientes são diferentes ... como cada caso é um caso ... então as diferenças são normais ... por mais absurdas que possam ser são assumidas como normais ... não é mesmo uma maravilha ? !!! ? !!!
Por incrível que pareça ainda tem gente que acha que “uma boa” auditoria interna de contas resolve as coisas mal resolvidas !
De jeito nenhum !
Primeiro porque a auditoria interna costuma ser fragmentada ...
· ... entre o próprio faturamento, e a auditoria médica, e a auditoria de enfermagem ... cada um “no seu quadrado” sem se responsabilizar “pelo todo”;
· ... um até vê que tem algo errado ... na parte do outro é claro ... mas não tem “crachá” para apontar ... ou até tem, mas como “vai estourar pra lá” deixa quieto ... se é que me entende !
· Prefere ficar confortavelmente no seu quadrado, para não passar por “fortes emoções” ... deixar de ser convidado para o happy hour ... e coisas um pouco mais perigosas do que isso, sabe ?
Segundo porque nem tudo se resume a análise “erro, desperdício e fraude” contra prontuário ... nem tudo “cabe na caneta do auditor” quando falamos em travar o processo ...
· ... existe erro que não se identifica batendo o prontuário com a conta ...
· ... coisas que não estão no prontuário e aconteceram ... e não são poucas estas coisas, se as coisas estiverem “bem mal resolvidas” ... se os processos estiverem “soltos” como na maioria dos hospitais está !
Terceiro porque geralmente a auditoria atua “um século depois” que o evento ocorreu;
· ... mesmo identificando o problema, já não é mais viável tentar consertar ...
· ... e simplesmente tabular, sem apontar para que entre na meta da auditoria ... “apenas” para indicar que erros existiram ... fora de cogitação ... “o que eu ganho com isso ?” pensa ele !
As pessoas geralmente pensam somente no dano que o péssimo gerenciamento das contas causa em relação às glosas.
Por incrível que pareça nem ligam para a perda financeira de apresentar contas o mais próximo possível do limite, e não o mais próximo possível do evento que originou a conta:
· A tabela ilustra, de maneira bem grosseira, o quanto poderia se perder por não apresentar as contas o mais rapidamente possível ... dinheiro que entra depois “rende menos” ... não é simples ?
· A perda financeira por deixar de apresentar o mais rapidamente possível é o dinheiro que falta para investir em um equipamento ... para ajustar salários defasados ... para distribuir mais lucros aos acionistas;
· Imagine para os hospitais que têm dificuldade com capital de giro, ainda terem que tomar empréstimo pagando juros para cobrir um valor que ele já poderia ter no caixa se tivesse antecipado o recebimento do que a fonte pagadora lhe deve !
· Prejuízo !
E pior ... do dano causado pela apresentação da conta fora de prazo:
· Não conheço operadora que perdoa atraso de remessa ... “mete a caneta sem dó” e aplica um tremendo desconto !
· A mais “boazinha” não deixa por menos de 30 % !!
· Além do dinheiro não entrar antes, quando entra, entra a menor;
· Prejuízo² !!
E quando tem dinheiro na conta que não é do hospital ?
· HM, OPME ... dinheiro que eventualmente já foi repassado para o médico ... para o fornecedor ... e nem foi recebido da fonte pagadora antes do repasse !
· Dinheiro que entra mais tarde, “a menor”, e ainda não cobre os repasses para os parceiros comerciais que não têm nada a ver com “a morte da bezerra”, diga-se de passagem;
· Prejuízo³ !!!
Tudo isso porque as contas “ficam ao léu” ... sem ninguém com vergonha de “expor sua nudez” !
Para que este cenário se modifique é necessário motivação ... vamos lembrar o que é motivação ?
· É ter motivo para;
· Motivação pode ocorrer por diversas formas: recompensa, pressão, punição ...
· ... mas o essencial aqui é “ir à fundo” na essência ...
· ... se a alta gestão não define a motivação ... se ela não define e “não briga” pelo resultado ... motivação, seja ela qual for, não existe !
· Se a alta gestão “se conforma” com este cenário ... se acha que o prejuízo está equalizado no modelo de negócios ... “já era” !! ... motivação = 0 permeada por todos os envolvidos !!!
A motivação inicia na cumplicidade dos processos de faturamento, glosas, conciliação, recebimento e repasse por parte das áreas envolvidas ...
· ... e evidentemente pela “compliance” praticada pela alta gestão;
· Na prática, na maioria absoluta dos hospitais, esta cumplicidade praticamente não existe;
· É comum, infelizmente, nos depararmos com “feudos” departamentais, onde o “dono” de um departamento está disposto a tudo para demonstrar que “os outros” estão errados, são incompetentes, não fazem o que têm para fazer ... e o departamento dele faz tudo certo ...
· ... é comum todos os “chefes feudais” de departamentos dizerem com “voz professoral” que os processos e as responsabilidades devem mudar para que tudo melhore ... mudar nos outros departamentos, é claro ... no dele não ... aqui está tudo bem !
· Chega a ser meio ridículo quando isso toma uma proporção em que as áreas começam a fazer reuniões periódicas ... semanais, quinzenais ... onde todo mundo vem com um monte de documentos para mostrar erros das outras áreas ... prontuários com erros, provas de que determinadas agendas não foram cumpridas, listas intermináveis de trocas de e-mails ... reuniões que só servem, na prática, para piorar o cenário.
Não dá para encerrar deixando de citar que existem interesses contrários à melhoria deste cenário de “otimização dos processos e responsabilidades”:
· Não se pode deixar na conta dos faturistas que querem ganhar hora extra ... apenas isso não;
· Existe uma “indústria” de consultorias e tecnologia da informação que lucra com o processo ineficiente ... com a falta de definição adequada de responsabilidades;
· É delicado citar isso, mas “quem milita” no segmento sabe bem do que estamos falando aqui;
· Vendem a dificuldade para depois vender a facilidade;
· A dificuldade é “evitar bater de frente” com a cultura existente, implantando o processo inadequado, mesmo que o sistema informatizado tenha funcionalidades para implantar o processo adequado;
· E depois vendem o “sistema complementar” que aponta os erros !
E invariavelmente, o sistema que aponta os erros não resolve o problema ... o que é pior ! ... porque os envolvidos não corrigem os erros de processos e atribuições que geram os erros e os atrasos nas contas ... o sistema acaba eternizando “guerra” ao invés de promover “a paz”.
Os gráficos demonstram a evolução da queda do tempo entre o evento de finalização do atendimento e a remessa da conta para as operadoras de planos de saúde no último projeto de redesenho da gestão do faturamento que tive oportunidade de participar ... recente ... agora em 2023 !
Primeiro é preciso deixar claro, como já escrevi algumas vezes, que não coleciono somente projetos de sucesso neste tema ... infelizmente não tive sucesso de implantar as mudanças propostas em alguns hospitais, que continuaram e continuam até hoje fechando mensalmente para balanço !! Não tenho vergonha alguma em afirmar isso.
Mas chamo a atenção para 3 coisas muito interessantes que os gráficos ilustram:
· Ao longo dos 205 dias em que começamos a medir o resultado das ações ... após as primeiras mudanças importantes em processos e organização das áreas ... nem sempre o indicador esteve caindo diariamente ... existiram semanas em que ele até mesmo subiu ao invés de cair ... porque não existe mudança que não tenha um tempo de maturação para começar a dar resultado ... e nem todas as mudanças que a gente implanta em um lugar e dá certo, vai “caber” no cenário de todos os hospitais ... a gente tenta, mede, e se não der certo repensa ... o “ciclo PDCA” funciona e vale em qualquer projeto ... e a mudança de cultura e organização é um projeto ... não se resume em uma “canetada” !
· O sucesso nas contas externas evidentemente foi maior ... a linha está mais severamente inclinada para baixo ... isso sempre acontece porque os processos nestas contas são mais simples ... apesar de envolverem até maior diversidade de áreas hospitalares do que nas contas de internação, um mesmo processo de formação de uma conta externa “trafega” por menos áreas do que os de uma conta de internação;
· Quem é do ramo provavelmente “traçou” um eixo vertical imaginando a redução do tempo em dias para cada caso, e provavelmente pode ter achado que a mudança poderia ter sido maior ... há um tempo atrás eu pensava assim também ... hoje penso diferente: o importante não é a redução em si, não é o impacto inicial ... não existe “bala de prata” ... o importante é estabelecer uma dinâmica de melhoria continua, que sinalize que mesmo que a gente “não ganhe uma medalha de ouro nesta olimpíada específica”, sempre estaremos “no pódio” em todas as outras que virão após ... é muito mais benéfico para a empresa estabelecer uma cultura de melhoria contínua, do que correr o risco do esforço de um período se perder no período seguinte ... aplicar o conceito puro do Kaisen !
As 4 coisas mais importantes para acabar com o "fechado para balanço mensal" no faturamento ...
1 – a meta tem que ser estar com a conta carregada em tempo real e fechar imediatamente na alta ou nos períodos de fechamentos parciais:
· Se vai conseguir 100 % delas ou não é secundário, o que importa é não ter como meta a data limite para remessa;
· Fechando a conta o mais próximo possível da alta ... e/ou dos períodos de fechamento parciais do atendimento e não do cronograma de limite de entrega ... fazendo isso a data limite de remessa naturalmente tenderá a nunca ser ultrapassada;
· Ao contrário, tendo como meta a data limite de remessa, além do “fechado para balanço” continuar, aumenta o risco de perdas por contas fora de prazo.
2 – atendimentos de média e alta complexidades assistenciais têm que ser atribuídas como responsabilidade de alguém (padrinho / madrinha) desde o agendamento, ou do evento que gerou o atendimento emergencial:
· Se não tem padrinho / madrinha a chance de ser priorizada para fechar em tempo real é praticamente 0 %;
· Atribuir a responsabilidade ao faturista, somente depois da internação, é um erro clássico e mais frequente do que a maioria das pessoas que atuam no segmento pode imaginar !
· É claro que existem estruturas em que não é possível atribuir padrinho desde o agendamento ... neste caso atribuir na data de internação é o mínimo necessário !!
3 – achar que um sistema vai resolver os problemas dos seus processos mal definidos ... das alçadas mal definidas ... das atribuições mal definidas é um grande erro !
· Sistema é meio ... não pode ser fim ... para um sistema funcionar as definições devem estar claras e as responsabilidades bem atribuídas ... computador nunca fez e nunca fará “milagres”;
· E pior ... achar que o sistema vai agilizar o “fechamento para balanço” é eternizar a incompetência do processo ...
· ... porque todos estes sistemas “quebradores de galho” existentes foram desenhados para processos “tipo batch” ... que tratam de lotes ...
· ... lotes de contas ... lotes de tipos de erro ... lotes de tipos de pendências ...
· A base dos sistemas milagreiros é a aplicação pura do conceito de inventários ... do século passado !
4 – escancarar indicadores que demonstram os prejuízos pela má gestão das contas, e do sucesso das ações de adequação:
· Quanto mais gestores tiverem conhecimento da consequência do problema, e dos resultados que os ajustes estão dando, maior a chance de envolvimento para resolver o problema, e para melhorar cada vez mais;
· Reduzir ao máximo as avaliações subjetivas que uma área envolvida faz da outra ... que “viraliza jargões jocosos" sobre outra área que não ajudam em nada na melhoria do cenário ... que só pioram o clima e os processos;
· Foram vários os projetos que trabalhei nesta área em que a simples exposição real, não tendenciosa, dos indicadores de formação das contas, e das glosas, foi suficiente para que os envolvidos “se tocassem” de que todos poderiam contribuir para que o cenário mudasse ... e mudou ... e mudou radicalmente !
· Estes gráficos estiveram presentes em todas as reuniões de acompanhamento do projeto ... motivaram no sucesso, e desafiaram nos fracassos.
Este tema é particularmente interessante para mim neste início de ano ...
· Primeiro porque vou tentar introduzir a mudança em um cliente que não conseguiu fazê-la há 2 anos ... o projeto fracassou na época ... agora, depois de algumas mudanças na estrutura do departamento de faturamento vamos tentar novamente, e fico na torcida para que desta vez as barreiras da última tentativa não se materializem novamente !
· E segundo porque no programa de cursos gratuitos que a FFM está disponibilizando, no dia 22 de janeiro inicia o terceiro módulo, que trata de modelos de remuneração, onde este assunto é mais do que aderente ... ainda existem vagas, e as instruções para inscrições estão na página www.cpgs.net.br/ffm ... aviso: as inscrições são gratuitas e as instruções estão exclusivamente nesta página – se alguém ou alguma empresa se apresentar com instruções diferentes e/ou se pedirem qualquer valor para inscrições não acredite: é golpe !
Enfim ... existem várias dificuldades que as regulações dos sistemas de financiamento complexos que se desenvolveram no Brasil criaram para os hospitais:
· Não são poucos ... faturar as contas não é fácil;
· A cada portaria dos órgãos orçamentários do SUS, piora ... aumenta a complexidade do que se tem para fazer;
· A cada resolução da ANS, piora ... aumenta a complexidade do que se tem para fazer;
· A cada aditivo contratual entre operadora e hospital, piora ... e geralmente dá raiva, porque aumenta a complexidade e o custo da gestão tanto para quem compra como para quem vende, que não eram obrigados a fazer isso !
· Mas algumas coisas, como estas 4 ações citadas, só dependem do hospital “querer fazer” para melhorar.
É uma questão de escolha da gestão hospitalar ... evoluir ... ou continuar com o “não perturbe: fechado para balanço” !
Consultoria e Coaching de Carreira para gestores na área da saúde privada e pública www.escepti.com.br
Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde para gestores da saúde privada e pública www.cpgs.net.br
Jornada da Gestão em Saúde de cursos abertos e “in company” www.jgs.net.br
Lista de milhares de profissionais certificados www.escepti.com.br/certificados
Conteúdo especializado para gestores da área da saúde privada e pública www.noticia.net.br
Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e seminários temáticos www.gesb.net.br
Modelos para gestão em saúde (livros gratuitos para download) www.escepti.com.br
Contato contato@escepti.com.br
Sobre o autor Enio Jorge Salu
CEO da Escepti Consultoria e Treinamento
Histórico Acadêmico
· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo
· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo
· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas
· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta
· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed
Histórico Profissional
· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas
· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares
· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa
· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação
· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas
· Associado NCMA – National Contract Management Association
· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias
· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado