 |
 |
||
Tabela SUS Paulista vai eclodir a discussão do reajuste da SIGTAP
0376 – 26/01/2024
Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil
Fatos e fakes sobre algo que está dominando a agenda dos gestores hospitalares neste início de ano
(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti
Se estiver interessado na leitura como combustíveis para atacar a esquerda ou a direita, não perca seu tempo lendo ... é um texto técnico sem qualquer base ideológica ou interesse partidário ...
... isso posto ...
Vale iniciar afirmando que qualquer iniciativa para melhorar o acesso da população à saúde pública que não seja ilegal, imoral ou antiética é muito bem-vinda:
· A iniciativa do governo do Estado de São Paulo de “politicar” o repasse ao SUS, especialmente para hospitais filantrópicos, "vai fazer escola" ...
· ... da mesma forma que na Grande São Paulo a iniciativa da Prefeitura de São Caetano de tarifa zero para o transporte público está fazendo escola para as outras cidades da região;
· E da mesma forma como tarifa zero pode dar certo ou não, e só vamos saber depois das eleições municipais, o que vai realmente acontecer com a Tabela SUS Paulista ... só vamos poder avaliar após as eleições majoritárias;
· O fato é que nada está ocupando mais as agendas dos serviços de saúde, em especial os hospitais filantrópicos, do que este tema no momento !
Mas a análise nua e crua do que se trata tem que ser feita com muita atenção ... muita parcimônia ... as aparências sempre podem enganar um pouco, especialmente quando se trata de algo que desejamos tanto, como o reajuste dos repasses do SUS para os serviços de saúde ... repasses mais alinhados à contrapartida de custos.
Falar sobre isso e bem oportuno para mim porque estou “iniciando o meu ano letivo de professor” dando aulas de administração hospitalar e de planejamento da saude em uma turma de pós-graduação do Einstein ... que sempre agradeço à Professora Glauce pela oportunidade ... muito obrigado !
A figura ilustra o movimento do Governo do Estado de São Paulo em agosto de 2023 ... e a contraofensiva do Governo Federal em janeiro de 2024:
· O governo do Estado “pregando” que vai complementar valores pagos aos hospitais porque a tabela do SUS está congelada ...
· ... e o governo Federal “pregando” que vai reajustar os repasses para Santas Casas e Hospitais Filantrópicos;
· Os dois indo por caminhos diferentes que no final é a mesma coisa, diga-se de passagem ...
· ... tanto faz reajustar a tabela quanto reajustar a contratualização (o repasse) ... o que importa é que o dinheiro chegue para quem trata o paciente ... é isso que importa.
A chamada do Governo do Estado de São Paulo ilustra alguns casos ... vou me utilizar de um deles para a discussão que se coloca neste texto:
· Para quem não é do ramo fica a impressão que por aqui será melhor para os hospitais atenderem SUS do que operadoras de planos de saúde !
· Isso entrou abruptamente na agenda dos hospitais, provocando uma espécie de “corrida do ouro para Serra Pelada” ...
· ... não foram poucos os amigos que fizeram contato para pedir algum apoio no cálculo do impacto que isso pode causar para ele ... para esclarecer quais são os “caminhos” para propor uma contratualização com o SUS, prós e contras das contratualizações ...
· ... enfim, pessoas que não tem intimidade com a gestão pública da saúde e, ao verem uma “notícia impactante”, naturalmente “fez piscar a luzinha de alerta de bons negócios” !
· Estamos vendo uma “enxurrada” de elogios ao governo que diz estar aportando toda a diferença de orçamento que o exemplo ilustra, ao contrário do que faziam as gestões anteriores ! ...
· ... e afirmando que com isso pretende “zerar as filas” do SUS no Estado !
Mas, é isso mesmo ?
1. O impacto real para o prestador de serviço será este ? ... nesta proporção que os números divulgados “propagandeiam” ?
2. As gestões anteriores pagavam somente o valor menor ? ... os governos anteriores pagavam (pagam) exclusivamente a tabela SIGTAP pela prestação dos serviços ao SUS ?
3. O fato de aumentar o repasse é suficiente para zerar as filas ?
A resposta para as 3 perguntas não é “nem sim, nem não” ...
... a resposta é: “não é bem assim” !
Entendendo:
· O “valor anterior” de 414,62 citado é o que está “chapado” na tabela de preços SIGTAP ...
· ... é para remunerar o procedimento principal, e não o que é pago em média pela internação para fazer o procedimento principal;
· Este “erro de interpretação” de que o SUS paga pacote e o preço é o que está na Tabela SIGTAP, infelizmente, é comum até em departamentos de faturamento de contas hospitalares;
· As pessoas não conhecem a tabela e não faturam tudo que a tabela permite.
Isso, inclusive, é o motivo de uma boa parte das consultorias que prestei desde que abri minha empresa em 2005 ...
... é conteúdo de boa parte das minhas aulas em turmas de pós-graduação ...
... de cursos que ministro pela minha empresa ...
... de cursos financiados por empresas que têm interesse em que o hospital fature direito – por exemplo: um fabricante de quimioterápico me contratou para dar cursos por todo o Brasil para hospitais públicos que atendem pacientes em oncologia ... porque se o hospital não fatura direito, recebe menos repasse do SUS, naturalmente vai atender menos pacientes em quimioterapia, e o fabricante vai vender menos quimioterápicos !
É bom entender que quando “este erro” de interpretação acontece, quem mais sofre não é o hospital que recebe menos ... não é o fornecedor que vende menos ... é a população que tem menos acesso à saúde !!!
O valor R$ 414,62 que o governo afirmou que é o que o SUS paga está longe de ser o valor realmente pago ... para quem não é do ramo saiba ... o que o SUS paga pelas apendicectomias é muito, mas muito maior ... quase o dobro disso, e é possível comprovar com os próprios números disponibilizados pelo SUS !
Estes dados comprovam isso ... são do próprio DATASUS
· O SUS paga o que é apresentado nas contas;
· Infelizmente os hospitais faturam muito mal as contas SUS ... geralmente deixam de faturar muita coisa que poderiam faturar;
· Esta é uma das razões pelas quais o valor do repasse do SUS é diferente !
· Veja que os repasses para este procedimento realizado na Cidade de São Paulo é praticam ente o dobro dos R$ 414,62.
O que é pago pelos procedimentos de alta complexidade:
· O Governo Federal repassa uma parte ...
· ... e os Governos Estadual e Municipal correspondentes devem, na medida do possível, complementar com recursos “do seu tesouro correspondente” !
· Se deixar que o repasse chegue no hospital apenas pelo valor da Tabela SIGTAP “vai morrer todo mundo de apendicite”, porque nenhum hospital vai conseguir fazer ... isso é assim no SUS desde que o SUS é SUS !!!
Os Governos Estaduais, Distrital e Municipais têm obrigação de destinar parte da sua arrecadação para o SUS:
· Isso é constitucional ... o SUS é financiado pelos governos Federal, Estaduais, Distrital e Municipais;
· Cada um tem que colaborar, pelo menos, com a parcela definida em lei;
· Quando algum Governo Estadual, Distrital ou Municipal diz que vai complementar o repassado pelo Governo Federal ...
· ... primeiro, é obrigação ... e segundo, pelo menos o que está estabelecido na lei;
· Ao complementar o repasse do Governo Federal, o Estadual, Distrital ou Municipal não é nenhum “super-herói’ ... é uma mera obrigação ... aliás ... se não fizer, além de não ser super-herói é “arqui-inimigo” da saúde pública !!
Então o impacto da Tabela SUS Paulista em relação ao cenário anterior aqui em São Paulo ...
· ... se os hospitais passarem a receber R$ 1.865,79 mesmo ... se isso acontecer mesmo !
· ... será algo fantástico ... tomara que isso realmente aconteça;
· Mas o impacto não será de R$ 414,62 para R$ 1.865,79 ... 4,5 vezes ...
· Será de R$ 818,88 para R$ 1.865,79 ... 2,3 vezes !!!
Um pouco mais do que o dobro da situação atual ... é fantástico ... não precisava da narrativa, entende ? ... mas política é assim mesmo ... se vier mais dinheiro ... vamos relevar ... o que importa é vir mais dinheiro !!!
A questão que se coloca é:
· Tinha muito serviço de saúde que não fazia o procedimento por R$ 818,88, porque este repasse é superior ao custo para fazer o procedimento;
· A “volúpia” em dizer, vai aumentar 100 %, vamos fazer é errada ...
· ... é necessário saber se, mesmo com o elevadíssimo reajuste, o que será pago cobre os custos.
· Se não fizer isso, vai virar mesmo uma corrida para Serra Pelada da década de 70 do século passado ... e não o impacto real da Serra Pelada dos anos 20 deste século !
· Vai procurar achar pepita e só vai coletar lama ... se é que me entende !!!
Acho que fica clara a resposta não é bem assim para a primeira pergunta !!
É importante ressaltar que não existe inovação na iniciativa do Governo do Estado de São Paulo na proposta:
Novamente lembrando ... é uma iniciativa elogiável ... muito bem-vinda ... temos que parabenizar ... mas não é inovadora;
É só extrair os dados do Datasus e analisar para avaliar o que já acontece.
Este procedimento por exemplo:
· O repasse feito pelo SUS em São Paulo já é o dobro do valor da tabela, que como discutimos, não é o valor pago pelo atendimento ... o que está chapado na tabela é o valor apenas do procedimento principal;
· São Paulo paga apenas um pouco mais do que a média nacional;
· Em novembro de 2023, Salvador liderou o ranking de valor médio pago por AIH para este procedimento, pagando quase 47 % a mais do que São Paulo.
Acho que isso justifica a resposta não é bem assim para a segunda pergunta !
A Tabela do SUS, quando define o preço, define:
· O que é o SH – Serviço Hospitalar, que é a parcela do preço que, na teoria, fica com o hospital;
· O que é o SP – Serviço Profissional, que é a parcela do preço que, na teoria, é devida ao médico;
· Para a apendicectomia, por exemplo, dos R$ 414,62 ... R$ 253,59 fica com o hospital ... e R$ 161,03, fica para o médico.
Se voce acha que um médico vai fazer uma apendicectomia e cobrar pelo seu serviço R$ 161,03, é bom rever seus conceitos de gestão em saúde:
· Se voce acha que um profissional qualquer de nível superior, escasso no mercado, trabalha por R$ 161,03 por hora, não deve estar morando no Brasil há uns 10 anos;
· Com todo o respeito pela comparação, em São Paulo voce “mal e porcamente” consegue contratar um serviço de pedreiro por este valor hora !
· A habilidade da gestão em saúde, especialmente da gestão hospitalar, tem sido a de compatibilizar a receita que vem caindo ao longo do tempo, com o gasto que tem com médicos.
· Boa parte daquele complemento que se faz nos repasses do governo federal pelos governos estaduais, distrital e municipais é para remunerar os médicos.
Um ponto de atenção na Tabela SUS Paulista é esta “divisão dos louros”:
· Do que está sendo majorado, quanto vai ficar “no cofre dos serviço de saúde” ...
· ... e quanto vai ficar “no bolso” do médico !
· Boa parte, senão a maior parte, das razões que fazem com que haja fila no SUS para uma infinidade de procedimentos está relacionada à baixa remuneração para o médico realizar o procedimento.
· Não adianta achar que com um repasse 2 vezes maior do que o anterior, se Deus quiser a fila vai andar mais rápido:
· Se o médico não se interessava em fazer o procedimento ganhando R$ 161,03, vamos aumentar o repasse para o hospital e manter os R$ 161,03 para o médico ... ele vai continuar tão interessado como antes ...
· ... ou, seja ... interesse nenhum !
No plano de negócios de cálculo do impacto este tema é um dos mais sensíveis ... e fundamentais para que a fila real ente ande !
E isso acho que explica o não é bem assim como resposta para a terceira pergunta !!
Dizem que se conselho fosse bom as pessoas não dariam de graça ... mas enfim:
· Se a instituição já presta serviços para o SUS ... se já garimpa ... tem um grande potencial de aproveitar o que a Tabela SUS Paulista oferece;
· Se nunca prestou serviços ao SUS ... se é “ourives” e por isso acha que pode entrar no “ramo de garimpo de ouro” ... cuidado ... o risco de comprometer seu patrimônio ... de perder o que levou anos para construir é grande !
· E tanto em um caso como no outro, pense que se fosse uma iniciativa institucional do SUS envolvendo o FNS, CONASS, CONASSEMS ... seria algo mais sólido e duradouro
· Quem lembra do PAS (mais antigo) e do Corujão da Saúde (um pouco mais recente), ambos iniciativas em São Paulo sabe que foram como “nuvens no céu”, se me permite a analogia a uma celebre frase;
· Melhor pensar nesta iniciativa como mais um dos milhares de projetos de mutirão que já aconteceram no SUS e aproveitar o resultado que pode dar no curto prazo, do que em algo que realmente venha a ser duradouro nos médio e longo prazos !
É importante terminar o texto visitando o início:
· Qualquer coisa que seja feita para aumentar o repasse do SUS, cuja tabela de preços está congelada desde quando o meu Santos foi Campeão do Mundo é bem-vinda ... isso não se discute;
· A iniciativa de colocar sobre a mesa uma alternativa para “driblar” este congelamento de tabela a partir do tabelamento do complemento é bem-vinda ... isso também não se discute;
· O que se coloca aqui é que dependendo da forma como for feito, a eficácia da medida será praticamente nula !
Fico na torcida para que as pessoas que vão operacionalizar “a manobra” tenham domínio sobre o que é a realidade das contratualizações com o SUS que já existem ...
· ... não torcida “da boca pra fora”, mas torcida de verdade, porque não importa se a medida vai “dar louros” para “fulano ou ciclano”, para quem é de direita ou de esquerda ...
· ... qualquer resultado que a medida dê de positivo, quem vai ganhar é a população que depende do SUS ...
· ... vai aumentar o acesso da população aos recurso da saúde do SUS, sejam os próprios da rede pública, sejam os credenciados, como é o caso das filantrópicas !
Quem atua no segmento profissionalmente como eu “nesta área” sabe que o repasse do SUS para qualquer serviço de saúde não é “ipsis litteris” como algumas pessoas estão tentando fazer com que a maioria dos que estão tomando contato com o assunto pensem que é.
· Profissionais que atuam “com os pés e mãos” na gestão orçamentária da saúde pública sabem que não é assim ... que o preço pago não é “a ferro e fogo o que está chapado na tabela SIGTAP”;
· Os governos estaduais e municipais definem as fichas de planejamento orçamentários (as famosas FPOs) com base na estrutura da SIGTAP, mas não rigidamente com os valores delas ...
· ... graças a Deus, na maioria das vezes, os procedimentos da alta complexidade são remunerados acima do preço “nu e cru” da Tabela SIGTAP !
Já “há alguns milhares de anos” o valor contratualizado é o valor necessário para que haja equilíbrio financeiro na prestação do serviço ...
· ... se não estivesse sendo feito assim “há séculos” não teríamos filantrópica alguma prestando serviço para o SUS ...
· ... não teríamos nem mesmo serviços de saúde públicos prestando a maioria dos serviços que presta para a própria área pública, porque eles também dependem da receita adequada aos custos para existirem;
· Imagine se um serviço, seja ele qualquer que seja, consegue fazer cirurgia de catarata incluindo a lente com o preço total que o SUS paga pelo procedimento ...
· ... preço de tabela para o procedimento total que “não paga” nem o preço da lente !!!
A maior parte do discurso que está sendo colocado “para a plateia” não é mentira, mas também não é totalmente verdade ... é isso que se coloca aqui:
· A realidade é que não é bem assim da forma como está sendo colocado;
· Quem se aventurar a gastar sua reserva financeira ... seu patrimônio ... sem entender direito o contexto ...
· ... para comprar a passagem e acomodação para garimpar em Serra Pelada corre o risco de “comer barro” e não conseguir 1 grama de ouro !
· É isso que estamos tratando aqui !
Agora ... uma coisa é para se festejar ... qualquer gestor de saúde como eu está “se embriagando com a champagne” que estamos vendo o Governo Paulista estourar para brindar:
· Isso vai colocar definitivamente o governo ...
· ... governo em todos os âmbitos (federal, estaduais, distrital e municipais) ...
· ... governo tanto do executivo como do legislativo ...
· ... vai colocar “no colo” do governo a necessidade de discutir o reajuste da tabela SIGTAP !
Este é o maior mérito da medida ... isso também é indiscutível !!!!!
Vai obrigar o governo a fazer o que não quis fazer durante algumas décadas:
· Arrumar uma fonte de recurso que dê suporte ao reajuste da tabela SIGTAP ...
· ... encontrar um jeito de aumentar a fonte de recursos necessária para fazer isso !
· Porque dizer que vai aumentar a tabela é fácil ... qualquer um diz;
· Mas dizer de onde virá o recurso necessário para compensar todas as milhares ... todos os milhões ... de contratualizações que existem e se baseiam nela ... isso meu amigo ... é muito difícil ! ...
· ... exige especialização adequada ... e exige vontade política para “brigar” com orçamentos eleitoralmente muito mais interessantes para os políticos ...
· E não se faz na base da “canetada” ... aliás, se assim for feito o efeito pode ser o inverso ... pode ser desastroso ... ao invés de aumentar o acesso, desassistir diversas ações importantíssimas de gestão da saúde, especialmente na baixa e média complexidades !
Sendo difícil ou não, para o bem do SUS ... para o bem da população que depende do SUS ... é necessário que seja feito ... passou da hora.
E esta medida do Governo do Estado de São Paulo, seja ela politiqueira ou não ... seja ela viável ou não ... seja ela promessa de ano eleitoral ou não ... esta medida tem que ser comemorada porque é provável que se torne o divisor de águas de um momento histórico em que o governo passou a se auto obrigar a rever a sua política orçamentária para o SUS !
Sendo de direita ... sendo de esquerda ... sendo do centrão ... tanto faz ... é para comemorar sim !!!
Consultoria e Coaching de Carreira para gestores na área da saúde privada e pública www.escepti.com.br
Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde para gestores da saúde privada e pública www.cpgs.net.br
Jornada da Gestão em Saúde de cursos abertos e “in company” www.jgs.net.br
Lista de milhares de profissionais certificados www.escepti.com.br/certificados
Conteúdo especializado para gestores da área da saúde privada e pública www.noticia.net.br
Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e seminários temáticos www.gesb.net.br
Modelos para gestão em saúde (livros gratuitos para download) www.escepti.com.br
Contato contato@escepti.com.br
Sobre o autor Enio Jorge Salu
CEO da Escepti Consultoria e Treinamento
Histórico Acadêmico
· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo
· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo
· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas
· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta
· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed
Histórico Profissional
· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas
· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares
· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa
· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação
· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas
· Associado NCMA – National Contract Management Association
· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias
· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado