Plano de Saúde: regulação ruim ... produto ruim

0377 – 31/01/2024

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Não faltam indicadores para afirmar que não existe nenhum produto pior do que plano de saúde no Brasil

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Pense em algo mais ou menos assim:

· Um produto que ao longo do tempo, ao invés de atender cada vez mais a necessidade do cliente, vai entregando cada vez menos daquilo que o cliente quer;

· E como vai entregando cada vez menos, ao invés de ficar mais barato, vai ficando cada vez mais caro;

· As empresas que vendem o produto vão sendo cada vez mais penalizadas com multas, compensações ao governo, restrições para continuar existindo ...

· ... batendo recordes e recordes de reclamação dos clientes ...

· ... e apesar disso continuam atuando no mercado e vendendo produtos cada vez menos aderentes a necessidade do cliente normalmente;

· As empresas que vendem o produto não acatam exigências da regulação que envolve sua atividade ... preferem continuar descumprindo ... e mesmo assim continuam tendo a permissão para atuar no mercado e vender seus produtos;

· As empresas que vendem o produto batem recordes e recordes de processos judiciais, são condenadas nos processos na maioria absoluta dos processos, e mesmo assim continuam a vender seus produtos e existindo;

· E o produto “escrachado” por este cenário não é um item supérfluo ... é um produto essencial para a qualidade de vida ... para a vida ... do clientes que compram o produto.

Este cenário “macabro”, infelizmente, é o que permeia a saúde suplementar regulada pela ANS no Brasil.

Um mercado de mais de 50 milhões de clientes ... onde o cliente fica “as vezes literalmente” nas mãos de Deus, em momentos dos mais críticos da sua vida !

É inacreditável que a regulação excessiva que vem sendo construída já décadas pela ANS esteja resultando nisso !

Todos os produtos que os brasileiros consomem na rotina ou evoluem ou ficam mais baratos ... plano de saúde é o único que vai definhando a cada dia, e ficando cada vez mais caro:

· É inacreditável que nada se faça para mudar o cenário ...

· ... é inacreditável que, com todos os indicadores que existem para comprovar este cenário, não exista movimento real e efetivo para mudar o rumo das coisas ... é inacreditável !!!

Tudo que “detona” o cenário da saúde suplementar regulada pela ANS no Brasil poderia ser resumida somente pela análise deste gráfico:

· Ele demonstra a distribuição % das multas aplicadas pela ANS nas operadoras por motivo;

· Se voce somar os 3 maiores motivos, mais de 60 % das multas, são meramente “escriturais”;

· Não têm a ver com aquilo que o beneficiário necessita do plano;

· O que o beneficiário necessita do plano é acesso aos serviços de saúde próprios das operadoras, ou credenciados por ela, para fazer consultas, exames, cirurgias, partos ...

Estes 3 primeiros grupos se referem basicamente a documentações que a operadora precisa fazer .. apresentar para a ANS ... são coisas que regram a “atividade administrativa” da operadoras:

· Não se relacionam com a essência da existência de um plano de saúde, que são os aspectos assistenciais;

· O 4º maior motivo de penalização é adequação do reajuste do preço às regras definidas pela ANS, que tem alguma coisa a ver com o beneficiário, mas não aos aspectos assistenciais ... somente ao preço pago;

· E o 5º maior motivo de penalização se refere a informações que a operadora tem que passar para a ANS ... de assistencial também “neca de pitibiriba”.

Somando estes 5 maiores motivos ... mais de 80 % da aplicação das penalidades ... ou seja, a ANS empenha pouquíssimo recurso para penalizar as operadoras naquilo que o beneficiário mais necessita ... este foi o rumo que o Brasil escolheu para o tema ... isso é a regulação da saúde suplementar no Brasil ! 

Se isso já não bastasse, os gráficos demonstram que as operadoras “não ligam muito para as multas”:

· O volume de multas é alto ... o valor médio das multas não diminui ...

· ... indica que as operadoras, na prática, avaliam o impacto das multas, e acabam colocando os valores das multas no plano de negócios !

· Se fosse penalização que “balançasse” a existência da operadora, isso não aconteceria.

Temos uma indústria de penalização ineficaz ... a operadora é sistematicamente penalizada e, na prática, fica por isso mesmo, se é que me entende !

Isso acontece com a “penalização” de ter que ressarcir ao SUS quando o beneficiário da operadora é atendido na rede pública também:

· O beneficiário que paga pelo plano de saúde, em condições normais de “temperatura e pressão”, não quer utilizar o SUS ... se quisesse não ia pagar desnecessariamente por um plano de saúde ... acho que isso é meio lógico, não é ?

· Mas pode usar porque a regulação permite que a operadora cobre coparticipação ... e no SUS não tem coparticipação ...

· ... pode usar se a operadora tiver uma rede credenciada “muito ruim”, ou muito longe do seu domicílio / local de trabalho ...

· ... pode usar por várias razões, sempre relacionadas à qualidade ou disponibilidade que o produto da operadora oferece para ele.

Quando isso acontece, a operadora tem que ressarcir o SUS por um valor absolutamente irrisório comparado ao que ela teria que arcar para oferecer um produto adequado:

· Como o valor é irrisório, possibilita que a operadora coloque “esta penalidade” no seu plano de negócios, avaliando que é melhor ser penalizado com o ressarcimento, do que ter que arcar com o custo do credenciamento de um serviço;

· E, quando faz isso, faz rotineiramente sem se preocupar muito, porque pagando o ressarcimento a vida segue normalmente ... na prática a penalidade não é penalidade, não é verdade ?

E esta regulação inadequada vai “minando” cada vez mais o produto plano de saúde junto ao beneficiário:

· O gráfico demonstra a evolução do volume de reclamações que beneficiários de planos de saúde registram na ANS;

· Não existe a menor chance de um outro produto regulado no Brasil ser tão ruim assim ... “quiçá” no mundo !

Chega a ser vergonhoso ! ... porque são “apenas” as reclamações registradas na ANS, que não representam o total de reclamações dos beneficiários que não usam o canal da ANS porque não sabem que existe, ou porque julgam que “não adianta nada para ela na prática” !

Se fosse proporcional ao aumento do número de clientes seria até “entendível” ... não explicável ... não justificável ... mas teria uma certa lógica, embora deplorável, aumentar o volume de reclamações quando aumenta o número de clientes:

· Mas a questão é que, somente se pegarmos de 2013 para cá, o volume de beneficiários de planos não cresceu praticamente nada ...

· ... enquanto o volume de reclamações cresceu de 100 mil para 250 mil por ano ... dizer vergonhoso não é exagero !!

E qual o ressarcimento que o beneficiário tem quando reclama ?

· Nenhum ! ... nenhuma compensação no preço que paga pelo plano;

· Se voce fica sem Internet ... sem energia ... é ressarcido na conta ...

· ... com plano de saúde, se a operadora “barrigar” a realização de um exame, por exemplo, o prêmio pela reclamação do beneficiário é fazer o exame ... bem depois da data que necessitava fazer ! ... e nenhuma compensação pelo dano que a operadora causou para ele é feito !!

· É ou não é uma regulação ruim ?

Nós sabemos quais são os tipos de operadoras que “mais dão chapéu” no beneficiário ...

· ... sabemos quanto tem de reclamação de cada operadora;

· Por incrível que pareça com dados da própria agência reguladora ... não com dados de algum instituto de proteção ao consumidor ou algo do tipo que poderia ser desqualificado pela ANS  ... dados dela mesmo !

· E a maioria das que são mais reclamadas continuam de “cara lavada” no mercado entregando produto ruim ... sem restrição para continuar vendendo ... e tendendo a entregar produto cada vez pior !!

É claro que a operadora que tem mais beneficiários tende a ter o maior número de reclamações ...

· ... não é desta forma que se coloca a questão;

· A questão que se coloca aqui é daquelas que tem maior número de reclamações per capita (por beneficiário) ... que são bem conhecidas ... e ficam por aí destratando os beneficiários na rotina !

Tudo isso tem ”efeito colateral” ainda mais deplorável ... o da judicialização na saúde:

· Os números dos gráficos se referem aos processos na justiça referentes à área da saúde ...

· ... e “apenas” no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo;

· ... e os números de 2023 ainda podem ter algum acréscimo, porque foram extraídos agora em janeiro, e pode ser que registros de 2023 ainda não tenham sido contabilizados.

O volume geral de processos na área da saúde vem aumentando muito “ano a ano”, sem nada que sinalize que esta “derrocada” possa reverter:

· Olhando o primeiro gráfico as pessoas podem dizer que existem processos tanto na saúde pública como na privada ... que o que está na privada não necessariamente tem a ver com aquilo que a ANS regula ... tem até um fundo de verdade !

· Mas olhando o gráfico de baixo, que segrega a saúde suplementar regulada da ANS (barras verdes) das demais fica mais do que evidente que é ela que “protagoniza a peça” judicialização da saúde no Brasil;

· Os gráficos de baixo calculam a quantidade de processos “per capita”, ou seja, pelo número total de afetados ... 50 milhões de beneficiários na saúde suplementar regulada pela ANS ... 210 milhões de habitantes nos demais ramos ... 160 milhões de beneficiários que dependem exclusivamente do SUS para ter acesso à saúde !

A proporção de processos por pessoa na justiça na saúde suplementar regulada pela ANS:

· É quase 4 vezes maior que no SUS;

· É quase 10 vezes maior nos demais ramos da saúde !

Pode ser discutível se plano de saúde é o pior produto que existe para a População Brasileira:

· Mas é indiscutível que é um produto ruim ... se não é o pior, certamente é um dos piores;

· É indiscutível que o excesso e evolução “desenfreada” de ressarcimentos ao SUS, multas, reclamações, judicializações ... no final das contas significa um custo para a saúde ...

· ... e que este custo acaba reduzindo o recurso que seria utilizado pelo setor para “entregar mais” o produto “saúde” para a população ...

· ... que este custo acaba reduzindo o acesso da população à saúde, seja na área pública, seja na área privada.

E é absolutamente indiscutível, neste cenário “escabroso”, que a regulação da ANS é ruim ... é absolutamente inadequada ... porque é a origem de tudo o que foi posto aqui neste texto !

É importante encerrar o texto ressaltando algo que quem me conhece profissionalmente ... quem já assistiu alguma aula ou curso que ministrei sabe:

· Não existe aqui “um pingo” de crítica aos profissionais que trabalham na ANS ... a maioria absoluta dos que conheci são profissionais extremamente competentes;

· Não existe aqui crítica ao modus operandi da ANS ... dos critérios que utiliza para produzir a regulação ... absolutamente nada disso;

· A regulação da ANS é ruim porque constitucionalmente, ao contrário de telecomunicações, energia e outros serviços públicos, saúde é livre a iniciativa privada ... operadoras não são concessionárias ...

· ... e portanto a ANS não tem competência constitucional para regular a saúde suplementar da mesma forma que a ANATEL, ANEEL e outras que regulam conceções têm;

· A crítica que eventualmente se faz a ANS está na definição do escopo da regulação da agência: “operadoras de planos de saúde”, e não “saúde” !

· A regulação só tem chance de melhorar ... o produto entregue só tem chance de melhorar ... quando a constituição for revista a respeito, e quando a ANS mudar de atribuição de regulação;

· É disso que o texto trata quando cita a ANS !!!

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado