Contas de internação vão ficar um pouco mais caras quando o PL da Enfermagem virar Lei

0384 – 16/03/2024

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Aos poucos os sistemas de financiamento público e provados da saúde vão corrigindo grandes injustiças

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Olha ... se pela chamada sua expectativa é de um texto que discute se o piso da enfermagem é justo ou não ...

· ... se as discussões se enfermeiros podem passar a realizar procedimentos que sempre foram feitos por médicos são justas ou não ...

· ... se as discussões se enfermeiros podem prescrever isso ou aquilo ...

· ... acho que não vale a pena ler este texto !

· Aqui não é disso que se trata ... o que se coloca aqui é que leis complementares e jurisprudências estão se intensificando para que as leis que existem sejam cumpridas.

A figura demonstra como o judiciário está atuando em relação ao piso da enfermagem, por demandas das entidades de classe.

Independente do que se possa achar sobre casos pontuais, é evidente que existe ume tendência natural de valorização das categorias profissionais assistenciais:

· Este movimento de valorização para médicos já é bem antigo;

· E estamos assistindo a evolução natural de movimentos de valorização das outras profissões assistenciais.

Muitas vezes, de uma categoria em relação a outras.

São todos movimentos legítimos:

· Primeiro porque cada parte naturalmente defende o seu interesse profissional ... concordando ou não, e especificamente sobre questões assistenciais particularmente não tenho a menor vocação para me posicionar, é cada categoria colocando em questão o seu ponto de vista;

· E segundo, e mais importante, porque não tive conhecimento de nenhum ... absolutamente nenhum ... movimento que vai contra a segurança dos pacientes !

· Ou são movimentos que não interferem na atenção dos pacientes, ou são movimentos que buscam melhorar ou a atenção à saúde, ou o acesso da população à saúde;

· Então ... por mais que possam ser controversos ... são disputas legítimas e muito bem-vindas !!

Isso posto ...

... quem “milita” na área da saúde em atividades que “flertam” com o financiamento da saúde ...

· ... em especial naquilo que se refere às internações, mas não somente em relação a elas ...

· ... principalmente em relação à saúde suplementar regulada pela ANS, mas também no SUS e na saúde privada não regulada ...

· ... sabe que a prática é muito diferente das teorias e das leis de custeio do sistema quando se trata da real assistência prestada aos pacientes.

Uma das coisas que estão mais distantes da realidade é a forma como as fontes pagadoras (SUS, operadoras de planos de saúde, particulares (PJ e PF)) se prendem aos “gaps” das regulações para não remunerar ações assistenciais legítimas realizadas pela enfermagem:

· Veja ... não há crítica ao que a fonte pagadora faz para não pagar determinadas coisas se utilizando dos gaps de regulação ... que fique  bem claro !

· Se a regulação é ruim, e permite que “dentro das quatro linhas e do regulamento” se deixe de pagar alguma coisa ... não existe culpa em quem paga ... não é possível inverter os valores ... a culpa de uma regulação errada, ou inadequada, é da regulação, e não de quem se limita a fazer aquilo que está descrito na regulação.

· O projeto de lei 3949/23 vem para corrigir um gap importante da lei 7.498/86 !

Para entender do que se trata aqui, sem vieses políticos, ideológicos ou corporativistas, a figura ilustra uma visão real de um tipo de atendimento prestado a um paciente ...

· ... uma internação para realizar um procedimento cirúrgico “simples”, em que o paciente fica “pouco tempo” internado ... cada coluna representa uma hora de internação;

· Neste exemplo ela interna em uma Unidade de Internação Convencional (UIC), passa pelo Centro Cirúrgico (CC/RPA), passa um tempo na UTI, depois novamente em uma UIC, e tem alta;

· A linha Enfermagem ilustra quanto tempo a enfermagem interage com o paciente fisicamente neste ciclo (todo o tempo ... todas as horas) ... chamamos aqui o tempo em que o paciente está sob cuidados diretos da enfermagem, ou quando ela realiza os procedimentos à beira do leito, ou quando está no posto monitorando o paciente e/ou sendo responsável pelo paciente mesmo que “em sobreaviso” ... reforçando: um paciente em uma unidade de internação está sob responsabilidade da supervisão da enfermagem daquela unidade ... não tem como fugir disso;

· A linha médico ilustra quanto tempo os médicos interagem com o paciente fisicamente neste ciclo de atendimento;

· E as demais ilustram quanto tempo os demais profissionais assistenciais interagem com o paciente (nutrição assistencial, farmácia assistencial, fisioterapia);

· É claro que dependendo do caso existem outros profissionais assistenciais envolvidos, mas para o propósito da discussão aqui não vale a pena o “preciosismo” de citar todos ... todos, aliás, muito importantes para a plena assistência de saúde ao paciente durante uma internação deste tipo !

Quem fica com o paciente o tempo todo ... quem “acompanha as dores” do paciente o tempo todo ... é a enfermagem !

· Além de cumprir o que a conduta do médico “prescreveu”, e de cumprir o seu próprio plano de assistência aplicando o protocolo de enfermagem mais adequado para cada caso ... ela é que identifica “coisas” que acontecem “fora da caixinha” com cada paciente específico:

· Os pacientes não são iguais ... têm necessidades diferentes ... têm “dores” diferentes;

· Aquele procedimento cirúrgico tem um protocolo médico específico que pode aderir a maioria absoluta dos casos ... mas a chance de não aderir a 100 % dos casos é “líquida e certa” !

· Aquele paciente específico pode necessitar de algo específico, por ter uma outra doença “pré-existente” que a maioria dos outros não têm !

· Para aquele caso específico um pequeno (ou até grande) ajuste no protocolo que guia a conduta do médico pode ter que ser diferente.

Quem identifica quando os protocolos não estão aderindo ? ... a enfermagem.

A Enfermagem está ao lado do paciente 24 horas por dia, todos os dias:

· O médico não !

· O farmacêutico assistencial pode ser que não ... o nutricionista assistencial pode ser que não ... o fisioterapeuta pode ser que não ...

· ... olha ... não vamos aqui discutir leis que definem como a retaguarda farmacêutica, nutricional ... se estas regras existem, como são cumpridas ... a discussão aqui colocada é prática ... como ocorre na vida real, que é diferente do que as regulações preconizam ok ?

O paciente está necessitando de algo, a enfermagem identifica, tem competência para resolver o assunto, mas a regulação “reza” que o encaminhamento do assunto tem que ser feito a partir de um ajuste na prescrição médica ... este é o ponto principal da discussão aqui !

· Estes casos podem ser mitigados pelas prescrições em que o médico já deixa “formalizado” algo na própria prescrição como “se necessário”, ou “se o paciente sentir dor” ...

· Mas existem várias situações em que esta “previsão” não adere ao que o paciente está demandando;

· Existem situações em que o médico se esquece de prescrever isso, e o paciente vai demandar;

· E existem as situações em que uma doença pré-existente do paciente não foi mapeada no planejamento assistencial dele, e a demanda não era prevista !

Na prática, quem já “cheirou” a rotina de uma unidade de internação sabe que “rola” uma ligação para o médico ... um “zap” ... nem sempre tem alguém disponível “do outro lado da linha”, é bom que se diga:

· E um “arranjo” entre a enfermagem e o médico vai disparar a dispensação daquilo que o paciente necessita sem a formalização de um ajuste na prescrição;

· Nós estamos falando aqui de assistência à saúde, onde o cliente está com dor e/ou necessita de alguma coisa para tratamento da sua saúde ... não estamos falando de liberar de graça “um chopp saideira” para um cliente de boteco !

· Se não rolar o telefonema ... se não tiver retorno “no zap” ... a enfermagem, responsável pelo paciente, “vai dar um jeito” de resolver o problema do paciente, ela vai resolver !

Esta atitude, muitas vezes, está “fora do compliance” do sistema de financiamento:

· Graças a Deus a enfermagem via de regra não pensa nisso;

· Documenta a ação no prontuário do paciente e resolve;

· Este “graças a Deus”, neste contexto de competência para fazer o que está sendo demandado independente da formalização que a fonte pagadora exige, tenho certeza que é corroborado pelo paciente, acompanhante, responsável ... e pelo próprio auditor de contas da operadora !

Mas o sistema de financiamento “obriga” que o auditor da finte pagadora “faça jogo duro” e aplique a correspondente glosa:

· Para quem não é do ramo ...

· ... não basta a evidência de que algo necessário foi feito: para a fonte pagadora é necessário que “a regra de formalização” seja cumprida, senão, glosa;

· É bom que se diga que o auditor da fonte pagadora está cumprindo a missão que a fonte pagadora deu a ele: seguir a regra da regulação ... a regra contratual ... ele não é juiz com poder discricionário para decidir ... é um auditor que aponta aquilo que não está em conformidade !

Muitas vezes exagera, porque a lei antiga (a atual) define o que o enfermeiro pode fazer, mas não define penalidade para quem não aceita ... para quem julga de forma inadequada ... e aqui no Brasil, não adianta ter lei se não existir uma penalidade “que pese no bolso” de quem não cumpre ... acho que todos concordam com isso não é verdade ?

A lei anterior permite que a enfermagem prescreva:

· Ela é bem clara quando define que “em rotina aprovada pela instituição de saúde” a prescrição da enfermagem é legitima ... legal;

· Isso, inclusive, foi a base de vários projetos de consultoria que desenvolvi em diversos hospitais: “peça para a enfermagem fazer um pop para dar suporte às situações de exceção ... quando isso é feito a auditoria externa não pode questionar”;

· Em todos os projetos onde isso aconteceu, as glosas de contas por conta de prescrição de enfermagem sumiram ... onde o hospital não teve “vontade” ou “capacidade técnica ou operacional” para fazer isso ... e vários continuam assim ... ainda existe “pranto e ranger de dentes” !

A falha da lei anterior é que não estabelece de forma clara e objetiva punição para quem impede a enfermagem de fazer o que a lei permite.

O novo projeto de lei vem para corrigir isso ... tem tudo para corrigir ! ... para eliminar o gap da lei:

· Ele detalha condições que “ficavam subentendidas” na lei original e dão margem para que a fonte pagadora apresentasse a sua interpretação do parágrafo da lei ...

· ... e define penalidades para quem “estabelece bloqueios” ao direito da enfermagem ...

· ... e explicita até mesmo a interseção deste assunto com estabelecimentos do tipo Farmácia Popular ...

· ... e ainda, principalmente, define multa pelo dano causado ao paciente em consequência do bloqueio ilegal ... multa aplicada por cada paciente lesado.

A fonte pagadora, tenho certeza, vai pensar duas vezes antes de “glosar” algo pelo seu entendimento ...

· Vai passar a se preocupar, e muito, em saber se o seu auditor de contas está “exagerando”.

· Como efeito colateral ... a esperança é que haja uma aceleração no desenvolvimento de POPs que fiquem à disposição dos auditores externos, e com isso a enfermagem tenha segurança para prescrever quando necessário, sem receio nos casos em que tem competência para tomar a decisão, mas também a qualidade assistencial se eleve.

As contas vão ficar mais caras ? ... naturalmente vão !

Muito mais caras ? ... evidentemente não ... o que está em jogo aqui não é a rotina ... se a prescrição médica atender plenamente o paciente, por que o enfermeiro vai querer gastar seu tempo para complementá-la ? ... o que a enfermagem ganha em fazer algo desnecessário ?

A pergunta de “1 milhão de dólares” ... a mais importante: vai ter reflexo na melhoria assistencial dos pacientes ?

A resposta a esta pergunta, com toda a modéstia, minha longa experiência na interação com enfermagem de unidades assistencial ... a resposta é: certeza absoluta que vai melhorar a assistência dos pacientes !!! 

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado