Como o SUS ajuda a entender negócios da saúde suplementar

0387 – 28/05/2024

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

O “case transexualismo” ilustrando que o SUS hoje é a saúde suplementar de amanhã

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Me sinto realmente um privilegiado em ser testemunha ... fazer parte da história ... de alguns eventos da área de negócios da saúde: privada e pública.

Oportunidade de ter contato com instituições que têm uma característica muito particular, que permitem desenvolver projetos “únicos”, de “valor imensurável” ... oportunidades raras que poucas pessoas têm no mundo !

E vou fazer uso de um “case” para ilustrar uma dessas “fantásticas” situações.

Primeiro é necessário lembrar algumas coisas que passam desapercebidas pela maioria das pessoas que atuam no segmento da saúde, inclusive pela maioria das pessoas que atuam nas áreas de negócios da área da saúde ... tanto na área pública como na área privada.

A nossa constituição define como dever do Estado prestar assistência à saúde para toda a população, e assim o SUS – Sistema Único de Saúde – é definido. O melhor sistema público de saúde do mundo quando comparamos com os dos países de área física significativa, de população significativa ... quando não comparamos o Brasil com países “nanicos” ... e principalmente quando não comparamos com países que são ao mesmo tempo nanicos e ricos !

Mesmo sendo o melhor sistema público de saúde do mundo, tem defeitos ... e muitos ... que geram oportunidade de negócios para a área privada:

· A regulada pela ANS – a que tem a ver com operadoras de planos de saúde;

· A não regulada pela ANS – a que não tem a ver com operadoras de planos de saúde.

Três das características fundamentais que diferenciam o SUS da saúde suplementar são:

· O volume de pacientes que o SUS trata é muito maior que o da saúde suplementar, especialmente o da saúde suplementar regulada;

· A saúde suplementar regulada tem um Rol muito restritivo ... apesar do SUS também ter restrições, uma infinidade de tipos de procedimentos que são realizados no SUS não são realizados na saúde suplementar;

· Os tratamentos mais inovadores acabam sendo realizados primeiro no SUS do que na saúde suplementar em função do financiamento da “indústria da saúde” que tem interesse em desenvolver a prática ... para depois ser incorporada na saúde suplementar, e comercialmente no próprio SUS;

· E os tratamentos “mais inclusivos” acabam sendo realizados primeiro no SUS do que na saúde suplementar por “pressão popular” !

O SUS é ... sempre foi ... “o berço” de quase 100 % de tudo que acontece na saúde no Brasil:

· Os primeiros transplantes ... os primeiros “tratamentos disruptivos” ...

· Os procedimentos são “testados” no SUS ... patrocinados pela “indústria da saúde” ... para depois serem “exportados” para a área privada e incorporados no próprio SUS, retornando assim o investimento que a “indústria” fez.

Então pegando o exemplo do transexualismo (mudança de sexo):

· Já é feito no SUS há algum tempo e praticamente inexiste na saúde suplementar;

· É um procedimento que entrou há pouco tempo na pauta de empresas “mais inclusivas” ... demandando a saúde suplementar;

· Não é um procedimento barato ... demanda um longo planejamento, especialmente para que o interessado seja municiado de todas as informações que deve sobre como a sua vida mudará após o procedimento ... existe um período pré cirurgia essencial para que ele se certifique do que está querendo e tenha uma boa noção do futuro.

Neste cenário, precificar “pacotes” não é tarefa fácil:

· No SUS é fácil porque são contas abertas ... o financiamento não sofre com variações de paciente para paciente;

· Mas precificar na saúde suplementar exige elementos de especialização de precificação, especialmente quando se precifica em forma de pacotes;

·  ... entre eles a análise do histórico de casos ... e este é o ponto crítico: ainda não existe frequência suficiente na saúde suplementar que componha uma boa base para avaliação.

O SUS já tem frequência para compor uma base histórica ... mas o SUS “peca” da mesma forma que a saúde suplementar em uma coisa:

· O ciclo de atendimento do paciente é completamente fragmentado em serviços de saúde diferentes;

· É muito difícil tabular dados de ciclos de atendimento de pacientes que vão espalhando informações por serviços que não integram nem informações do prontuário dele, nem das contas relacionadas aos atendimentos dele.

Na saúde suplementar a maioria das pessoas entende isso facilmente ... o perfil típico de ciclo do paciente é:

· Faz a baixa complexidade no serviço próprio da operadora;

· Se precisa de algum exame mais caro, a operadora joga ele para o serviço credenciado que cobra mais barato ... o que cobra mais barato hoje é diferente do que cobrava mais barato na semana passada ... que é diferente do que vai cobrar mais barato na semana que vem;

· Se precisa internar, mesmo que a operadora tenha hospital próprio, dependendo da complexidade do atendimento não tem como fazer internamente e joga o paciente para fazer no hospital mais barato ... o mais barato hoje;

· E o pós cirurgia ... volta pra rede própria que é mais barato, é claro !

No SUS não é muito diferente:

· Baixa complexidade nas UBSs;

· Coisas de um pouco maior complexidade nos centros de especialidades;

· E internações nos hospitais;

· O paciente vai sendo “regulado de lá pra cá e daqui pra lá”.

Mesmo no SUS, que tem uma base de dados totalmente aberta, é praticamente impossível “entender o ciclo da assistência de uma das doenças de um paciente” ...

... mesmo acessando todas as bases de dados disponibilizadas generosa e gratuitamente pelo SUS, voce não vai conseguir entender o que ocorre, por exemplo, antes da cirurgia de “mudança de sexo”, o que ocorre no tempo da cirurgia, e o que ocorre depois !

Então, neste caso específico, se for nas bases da saúde suplementar existentes (seja da ANS, seja de um serviço de saúde que fez a cirurgia), não consegue dados e frequência de contas para precificar.

E se for na base de dados do SUS ... também não.

O “salvador da pátria para resolução desta equação” é o hospital que atende SUS e presta atenção integral à saúde ... em todas as especialidades: baixa, média e alta complexidades:

· Uma “mosca branca”, se é que me entende ... mas graças a Deus eles existem ... raríssimos, mas existem;

· E estou tendo a oportunidade de estar em um desses neste momento;

· E estou tendo a oportunidade de produzir estudos como o de precificar procedimentos de transexualismo para a saúde suplementar !

· Uma instituição com um pé na área de ensino e pesquisa, outro na área assistencial ... atuando no SUS e na Saúde Suplementar ... um dos mais bem avaliados do mundo ... não tenho autorização para falar aqui em nome dela, mas posso assegurar que é um grande privilégio estar tendo esta oportunidade de trabalhar estas bases de dados sem ferir questões éticas e ilegais.

Por quanto tempo, quantas vezes, para fazer o quê, e com que tipo de profissional assistencial o paciente esteve no hospital antes da cirurgia de mudança de sexo ? ...

· ... o que aconteceu no evento cirurgia ? ... tem alto ou baixo índice de intercorrências ? ... de que tipo ?

· ... e o que acontece no período pós cirurgia ?

É uma dessas raríssimas instituições onde o paciente é “matriculado” no início do ciclo do atendimento e fica nela até o desfecho, que pode durar anos como é o caso deste procedimento, é possível responder todas estas perguntas apenas analisando as contas (no caso as AIHs, BPAs, APACs ...) ...

· Se precisou de suporte de outras especialidades, aconteceu nele ... e dá para separar o que é de uma e de outra ...

· ... nem é preciso ver prontuários para precificar !

· Fala sério ! ... não precisar ver os prontuários para fazer isso “não é uma benção” ?

Aliás, como sempre dizemos, tem informação que nas contas são muito mais confiáveis do que nos prontuários:

· O prontuário aceita tudo e quando se descobre algo errado na maioria das vezes ele não é retificado;

· Já as contas ... se isso não estiver compatível com aquilo “não paga” ... e tem um milhão disso e daquilo nas contas que precisam estar absolutamente compatíveis, senão “não paga” ...

· ... e quando descobre um erro na conta corrige “rapidinho” ... senão “não paga” ... ou perde o prazo e não recebe nunca;

· As contas, tão odiadas por quem não entende que elas são o melhor instrumento de gestão para serviços de saúde e operadoras que existe ... quem quebra o paradigma da rejeição em saber como elas se formam e que informações elas contêm ... quem não tem anticorpos para lidar com elas e atua em gestão seja em hospitais, clínicas, serviços de diagnósticos, seja em operadoras de planos de saúde, administradoras de benefícios, áreas de benefícios de empresas contratantes ... estas pessoas, como eu, só tem a ganhar !

Na absoluta complexidade da gestão da precificação que permeia a saúde suplementar, são raras as empresas que podem contar com uma base de dados de volume significativo de uma infinidade de procedimentos que permitem não só precificar, mas principalmente simular cenários de troca de tecnologia:

· Voce tem um histórico de contas de tratamento da doença XPTO que usa o medicamento A, e o OPME B;

· Tem um estudo que diz que se trocar o medicamento A pelo Z diminui o tempo de internação do paciente em x dias ... sob o ponto de vista de financiamento isso vale a pena ... pode valer para a saúde suplementar e não valer para o SUS, ou vice-versa !

· Tem um estudo que diz que se trocar o OPME B pelo Y vai reduzir a reabilitação em x meses ... o maior custo do OPME Y é compensado pelo que se economiza na reabilitação ?

A maioria absoluta dos estudos clínicos demonstram com “precisão cirúrgica” o que  deve mudar na conduta, a redução do tempo de internação, a redução dos eventos adversos, a redução do processo de reabilitação por internação, e principalmente a melhoria da qualidade de vida do paciente:

· Mas somente simulando estes parâmetros nas contas a gente consegue entender o impacto no sistema de financiamento ...

· ... e calcular com alguma precisão a precificação;

· ‘Não é mesmo fantástica a gestão da saúde ?

Parece que estas coisas só interessam para quem quer ter lucro ... não é verdade ? ... grande engano:

· Nos sistemas de financiamento da saúde onde o recurso financeiro é sempre escasso, se aumentar o preço mas reduzir o erro assistencial ... se reduzir os eventos adversos ... se reduzir o custo total do tratamento ...

· ... se viabilizar financeiramente a realização procedimento para quem necessita ...

· ... quem ganha é a população, com ou sem plano de saúde ... porque aumenta o acesso aos recursos da saúde !

Viabilizar economicamente cirurgias de redesignação de sexo é o que fará que mais pessoas que necessitam do procedimento tenham acesso ... na saúde pública e na saúde suplementar ... é disso que trata este texto !!

Consultoria  e  Coaching de Carreira  para gestores na área da saúde privada e pública  www.escepti.com.br

Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde  para gestores da saúde privada e pública     www.cpgs.net.br

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Contato  contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado