Operadoras que chamam beneficiários de “mero risco”

0389 – 09/06/2024

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Falta de regulação adequada mantém na saúde suplementar algumas operadoras que insistem em denegrir a imagem do sistema

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Foi “banalizada” a frase “a área da tecnologia é a única que chama clientes de usuários”:

· Uma menção pejorativa em relação a forma como os clientes eram tratados na própria empresa de tecnologia de quem “desferiu” a frase;

· Frase que não é verdadeira, diga-se de passagem: é comum a gente escutar no metrô de São Paulo, do Rio ... no metrô e em uma infinidade de serviços públicos no Brasil ... chamarem clientes de usuários;

· Por mais pejorativa que seja a forma de tratar o cliente, ainda é menos pejorativa do que a forma como operadoras de planos de saúde chamam os eventos assistenciais de “sinistros”, e os clientes de carteira de risco !

· Para algumas operadoras a beneficiária grávida é um mero risco, e o bebê um mero sinistro !!

Apenas a “gramática” deste pequeno “pedaço de texto” não consegue exprimir a forma antiética e imoral de como parte das operadoras tratam seus clientes:

· Os gráficos acima demonstram a verdade “nua e crua” do que se transformou a saúde suplementar regulada no Brasil;

· Eles representam a evolução das NIPs (Notificações de Intervenção Preliminares) que a ANS registra ... um nome “bonitinho” para uma coisa chamada “reclamação”;

· O da esquerda ilustra a evolução do volume de NIPs entre 2011 e 2023. Para quem não é do ramos vale uma observação mais que oportuna: o número de beneficiários de planos de saúde entre 2011 e 2023 evoluiu muito pouco ... o volume de beneficiários de planos de saúde está “namorando a casa de 25 % da população” já faz um tempão ... mesmo que tivesse dobrado ... observe que o número total de reclamações no período foi “multiplicado por 10” !!!   

· O da direita ilustra a média mensal, já indicando que se projetarmos os 5 meses da tabulação da ANS de 2024 pelo resto do ano está longe de ser um ano em que estes indicadores vão retrair ... infelizmente a tendência é continuar aumentando geometricamente ... que Deus nos ajude ! ... porque se dependermos da regulação da ANS aparentemente vamos continuar vendo “propaganda de penalizações” ao invés de solução para um produto ruim sendo oferecido para a população, e com tendência de piorar a cada dia !

E não adianta alguém ficar “nervosinho” com as afirmações ... contra estes números e os que vem na sequência não existem contra-argumentos:

· É um péssimo produto que tem piorado ano a ano, e que demonstra que vai continuar “definhando” cada vez mais !

· E 100 % da sua regulação é da ANS ! ... quem regula é que dita a regra do que pode ser feito ... do produto ruim que pode ser entregue para a população !!

A regulação não é ruim a ponto de não podermos separar “o joio do trigo” ... dá para saber quem entrega plano de saúde e quem entrega “vapor” para quem compra:

· A partir dos próprios números da ANS podemos estratificar “a vergonha da escalada das reclamações” por modalidade de operadora ... como no gráfico da esquerda ...

· ... e podemos calcular número de reclamações por beneficiário como no gráfico da direita para não trabalhar com números absolutos comparando, por exemplo, o volume de reclamações de uma operadora de 50 mil beneficiários com uma de 1 milhão de beneficiários.

Qualquer pessoa que quiser, a partir dos números da ANS consegue identificar quais são as operadoras “bandidas” ... uma por uma !

O gráfico da direita ilustra:

· Que seguradoras tem um índice de reclamação per capita maior que as demais ... mas não são todas as seguradoras ... quem trabalha no segmento, como eu, saberia até identificar qual é a seguradora vilã sem ter que estratificar estes números ... tem uma específica que “puxa tremendamente” este indicador para cima;

· Que medicinas de grupo têm mais reclamação que cooperativas médicas ... mas sabemos “de cor e salteado” quais as medicinas de grupo que elevam este indicador ... sabemos quais as medicinas de grupo que tem indicadores muito menores que as que “comandam a média”;

· Que existem cooperativas médicas que estão muito acima do indicador médio da modalidade ... é difícil até entender como permanecem no sistema, que diferente das outras modalidades tem instrumentos de regulação próprios;

· Que os piores planos de autogestão que existem, quando falamos de abrangência e cobertura, atualmente são “anos-luz” melhores para os beneficiários em relação ao acesso a rede própria e credenciada ... quem diria isso há alguns anos, hein ?

Enfim ... todo mundo que atua profissionalmente no segmento sabe quem é quem neste mercado tão gigante por um lado, e tão pequeno por outro, não é verdade ?

Mas mesmo pessoas como eu que “já viram de tudo” neste segmento se espantam com a escalada da insatisfação dos clientes ... clientes ... os que estas operadoras que têm os maiores índices de reclamação chamam de risco ... os que necessitam da assistência médica que as mesmas tratam como mero sinistro !

Os números não param por aqui para explicarmos esta diferença !

Quando observamos a escalada das reclamações por tipo de plano, chega a ser inacreditável que justamente os planos coletivos empresariais ...

· ... os que representam ~80 % do mercado ...

· ... os que, na teoria, têm uma empresa contratante que preza pela qualidade assistencial que está provendo para seus funcionários ...

· ... justamente estes ... são os que apresentam maior índice de insatisfação.

É inacreditável saber que, na teoria, os beneficiários de planos individuais que “brigam sozinhos” contra aquelas operadoras que prestam um péssimo serviço reclamam menos do que, na teoria, os que têm o suporte da área de benefícios da empresa que trabalham para fazer valer seus direitos !

São números ... não há o que contestar:

· A realidade demonstra que, aparentemente, o gestor de benefícios da empresa contratante “jogou a toalha”;

· É inacreditável, mas é fácil de entender ... o gestor de benefícios da empresa contratante está cada vez mais sem opção: é pressionado “por dentro” com a necessidade de reduzir o custo do financiamento do plano de saúde para seus funcionários ... e é pressionado “por fora” por um mercado que oferece cada vez mais produtos ruins, que para conter os custos, reduz a qualidade assistencial.

Era isso que queríamos ? ... é o que estamos tendo !

Infelizmente quando tabulamos as informações sobre NIPs que colhemos no site da ANS a realidade ... o que realmente acontece ... se apresenta de forma “odiosa”:

· Temos 23 tipos de reclamações comuns ... as outras formam o grupo de 24;

· Gostaria de saber que existem outros serviços essenciais que a população consome que tenha tamanha variedade de defeitos ...

· ... e que estes defeitos sejam conhecidos por quem regula, a ponto de tabular ...

· ... e que na prática haja um certo orgulho em demonstrar que sabe tabular, e que aplica penalidades ...

· ... mas que vão continuar na lista amanhã ... depois de amanhã ... daqui a um mês ... daqui a um ano ... e em progressão ... não vão diminuir ... vão aumentar.

Será que existe um outro produto de alto consumo da população com tantos defeitos conhecidos sendo oferecido para a população, sem um plano real de melhoria de qualidade ? ... duvido !

O gráfico demonstra:

· A evolução das 3 principais reclamações dos clientes de planos de saúde que têm a ver com aquilo que é o mais importante: o acesso ao recurso de saúde quando necessita;

· Tendo o cuidado de demonstrar ano a ano entre o pré e o pós pandemia;

· A evolução nos anos 2021 e 2022 era esperada;

· Mas quando comparamos 2019 com 2023 ... que vergonha ! ... todos os índices mensais de reclamação de tempo de atendimento, ausência de rede e regras para atendimento praticamente dobraram !

Que produto é esse que deveria ter como foco prestar assistência médica ... é para isso que existe ... e quando analisamos os itens de reclamação mais relacionados a isso fica muito claro que o movimento é exatamente o contrário:

· Restringir o atendimento ...

· ... ou reduzir a sinistralidade (reduzir a assistência) ...

· ... ou impedir que o risco se configure (restringir que o cliente utilize o serviço)

Entre todos os números aqui este gráfico representa o mais emblemático ... o que demonstra “em barrinhas” o que a gente está vivendo na prática atuando profissionalmente no setor:

· Ele compara percentualmente quanto representava em relação ao total as 3 “reclamações-chave” em 2011, e quanto representam em 2023;

· Como são números relativos ... proporcionais ao número total de reclamações do próprio ano ... a conclusão é indiscutível;

· Reduziram proporcionalmente as reclamações de fata de rede para ser atendido ... diminuiu a prática das operadoras irem vendendo planos sem rede .. embora 10 % do total de reclamações se referirem a isso, e isso ser um absurdo ... diminuíram;

· Mas as reclamações de dificuldade para conseguir autorização e/ou ser atendido, e de prazo para ser atendido cresceram ... prazo para atendimento praticamente não era reclamado ... e hoje representa algo em torno de 15 % do total ... mais que absurdo.

Olha ... depoimento pessoal ... sou beneficiário de plano de saúde ... posso mostrar se quiser ver ... entre no site da operadora que tenho o plano e tente marcar uma consulta dentro do prazo estabelecido pela ANS ... tente marcar com o dobro do prazo ... tente marcar com o triplo do prazo ... todo mundo sabe do que estou falando ... a ANS sabe do que estamos falando ! ... isso é o mercado real ... e deste produto que estamos falando ... que produto é esse ?

· Em 2011 as operadoras ainda estavam desenvolvendo a rede credenciada ... desenvolvendo sua rede própria ... agora rede não é mais problema ... rede com qualidade é problema, mas rede não é problema porque muitos serviços de saúde “antes de fechar as portas” se sujeitam a baixar a qualidade e vender barato para quem não se importa com qualidade assistencial:

· Então, o que os números demonstram, é que se rede não é problema, para conter a sinistralidade do grupo de risco algumas operadoras usam e abusam da dificuldade para autorizar (as regras de acesso para atendimento), e isso se reflete no aumento exacerbado do tempo para atendimento;

· Não existe surpresa nos números ... gostaria que existisse ... mas não ! ... o que temos para hoje é isso: produto ruim fruto de uma regulação inadequada.

É bom ressaltar que em todos os trechos do texto não generalizei as operadoras como sendo vilãs:

· Sempre utilizei algumas operadoras, estas operadoras;

· Porque atuo profissionalmente no segmento ... neste momento repaginando a saúde suplementar de um dos mais importantes serviços de saúde do mercado, desenvolvendo parcerias com quem atua com ética no mercado ... não vale a pena “jogar um jogo” onde o torcedor é chamado de usuário ... o jogo tem que dar satisfação ao torcedor, senão não vale o espetáculo, se é que me entende.

O texto se refere ao que algumas operadoras estão fazendo ... algumas delas no top 10 de volume de beneficiários da sua modalidade.

Se tudo continuar como os números estão demonstrando, o futuro destas operadoras será decidido “fora das quatro linhas” ... “no tapetão” ... porque o CEO daquela empresa de tecnologia “alfinetou” quando reclamou que seus diretores chamavam “clientes” de “usuários” foi: “ou tratamos eles como clientes, ou não teremos nenhum usuário” !

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado