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IA e BI definitivamente racionalizando custos na saúde suplementar - falta SUS
0393 – 24/07/2024
Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil
Agendamento, Autorizações, Faturamento e, principalmente, a Auditoria de Contas, finalmente simplificando um pouco
(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti
Esta semana tive a honra de encerrar mais um curso de gestão em auditoria de contas para a Unimed FESP ... dezenas de gestores de diversas Unimeds ! ... nem lembro mais há quantos anos estou tendo a oportunidade de participar desta “trilha” de capacitação” que se modifica ano após ano, primeiro porque a auditoria vai evoluindo naturalmente, e agora porque estão havendo iniciativas de aplicação de tecnologia no ciclo de formação e auditoria das contas que vão na linha de modificar significativamente o papel o auditor nos próximos anos ! ... agradeço a oportunidade para a Bete, Teresa e Elisete ... muito obrigado !
Esta tecnologia aplicada mais recentemente é chamada de IA (Inteligência Artificial):
· Na verdade não é IA, porque IA supõe que a própria aplicação (sistema, aplicativo ...) tenha discernimento para raciocinar ...
· ... como no fantástico filme Inteligência Artificial de 2001, de direção do Steven Spielberg, onde o robozinho, que não foi programado para isso, se apaixona !!!!
· Não é isso que está com o estágio atual da tecnologia que chamam de IA ... não existe qualquer registro de que tenhamos uma aplicação que raciocine por conta própria ... que se apaixone !
· O que temos são aplicações desenvolvidas com maior diversidade de parâmetros de decisão.
Voce pode chamar de IA, ou de BI (Business Intelligence) ...
· ... voce pode utilizar 2 ou 3 letrinhas que quiser ... como gosta de fazer “a indústria da TI” para vender seus produtos ... como sempre fez: “bug” do milênio, “ERP”, “HIS” ...
· ... mas continuamos ainda a ter sistemas pré-programados, cada vez mais flexíveis (com mais parâmetros) e mais rápidos (incrivelmente mais rápidos, diga-se de passagem) !
· Mas continuam sendo sistemas programados exclusivamente para responder segundo a inteligência de quem os programou ... quanto mais inteligente quem programa, mais inteligente a programação ... apenas isso.
O avanço dos sistemas no ciclo de formação e auditoria das contas está justamente na utilização da inteligência de negócios (que está evoluindo muito rapidamente) na programação da aplicação.
Este avanço na inteligência dos negócios pode ser ilustrado pela figura, quando como falamos no curso sobre a diferença entre protocolo e pacote:
· Um dos pontos de maior atenção deste curso !
· Protocolo é uma intenção de fazer alguma coisa de forma padronizada, e descreve um padrão;
· Já pacote é uma condição comercial ... um preço fixado para “alguma coisa”;
· Esta “coisa” pode ser um evento (uma única conta, ou um grupo de contas parciais que se referem a um evento), como exemplo um parto ... neste caso uma conta tipo pacote ...
· ... ou um ciclo (uma ou várias contas que se referem a uma sequência de eventos até um desfecho), como exemplo o ciclo que envolve desde o diagnóstico da gravidez, até o final do puerpério ... neste caso um pacote para melhoria de cuidados.
Protocolos estão sendo utilizados:
· Para definir preços ... isso já há muitos anos, especialmente no sistema Unimed ... com muito sucesso ... as “contas tipo protocolo”;
· Ou para definir processo de auditoria ... isso tem menos tempo e, pelo menos que eu tenha conhecimento, está ocorrendo fora do sistema Unimed, por enquanto !
O objetivo do protocolo é definir o padrão de conta associada ao procedimento:
· Na figura, o protocolo está exemplificado à esquerda;
· Na contratualização, operadora e serviço de saúde definem o protocolo como base para a precificação;
· Pode ser valorizando o item no momento da contratualização e reajustando a cada X meses, ou valorizando conta a conta conforme os eventos forem acontecendo;
· Na precificação a conta tipo protocolo tem como vantagem em relação à conta tipo pacote o fato do preço ser reajustado de forma justa, considerando a inflação de cada um dos itens que compõem o procedimento ... e não linearmente para todo o procedimento.
Desta forma:
· Continua permitindo que a operadora tenha previsibilidade da sinistralidade, como no caso do pacote, e dá segurança ao serviço de saúde na equalização “custo x preço” nos períodos de reajuste;
· E, caso a caso, se negocia o que necessitar ser ajustado no protocolo em função da experiência que, tanto operadora como serviço de saúde, vão ganhando com a utilização do próprio protocolo ...
· ... operadora em relação ao estudo da sua sinistralidade ...
· ... serviço de saúde em relação à rentabilidade e as particularidades do procedimento em relação aos médicos e parceiros comerciais, especialmente de OPME (alto custo).
Como comentei ... algo já “mais do que praticado” dentro do sistema Unimed, tanto na relação “Unimed x Credenciados”, como nos Intercâmbios.
A novidade, se é que podemos chamar assim porque para algumas operadoras já é de praxe há “um par de anos”, é a utilização do conceito no processo de auditoria da conta:
· As operadoras que estão “aplicando IA” na auditoria constroem os protocolos de acordo com o histórico das contas que possuem no relacionamento com seus diversos credenciados;
· E comparam o perfil da conta com o protocolo para identificar o que está diferente;
· Estão fazendo isso antes do auditor ver a conta, e desta forma, direcionando o auditor para auditar apenas o que é discrepante.
· Esta “pequena mudança” de fluxo faz com que os auditores não necessitem perder tempo auditando “a conta inteira”, e principalmente, não percam tempo auditando contas cujo valor global esteja dentro de uma faixa de razoabilidade definida para o procedimento naquele serviço de saúde;
· A prática de auditar a conta inteira “no escuro” pode culminar no auditor perceber que não existe nada de errado com a maioria das contas ... gastando seu tempo auditando coisas que estão certas ... e faz isso porque antes de olhar a conta não dá para adivinhar que a conta está certa, não é verdade ?
Acho que nem preciso dizer que se existe um processo automatizado que sinaliza para o auditor que ele audite somente “o que tem cheiro de coisa errada” isso reduz sensivelmente o custo da operadora com a auditoria ... que é o objetivo delas ao fazer com que “a tecnologia olhe a conta antes do ser humano” !
A tecnologia pode ser aplicada:
· Antes do atendimento, para reduzir custo com processo de autorização ... e é bem fácil de implantar ... o processos de autorização fica praticamente automatizado 100 %;
· E/ou durante o atendimento, para identificar atendimentos que estão “fugindo” do padrão enquanto o paciente ainda está internado ... é bem difícil de implantar, porque exige que o serviço de saúde tenha controle “up-to-date” da conta ... e a gente sabe que o controle em tempo real das contas de internação é um “milagre de Deus” em quase 100 % dos hospitais, informatizados ou não !
· E/ou após o atendimento, na auditoria final da contas ... ou na auditoria das contas parciais ... e não é difícil de implantar, porque apenas exige que o XML seja enviado antes do auditor “pegar a conta” ... o sistema checa, e se for necessário o auditor audita e o XML corrigido é reenviado !
Claro que teve gente no curso preocupado: será que o auditor vai deixar de existir no futuro ?
· Não vai né ! ... vamos sempre necessitar de auditores;
· A tendência é que a auditoria vá cada vez menos sendo envolvida em tarefas desnecessárias ... e sobre mais tempo para auditar aquilo que é mais significativo;
· Como aconteceu, por exemplo, no faturamento ao longo dos anos: quando entrei na área (faz tempo ... um “tempão” ... meu Deus, quanto tempo !!!) os faturistas lançavam tudo ... absolutamente tudo ... nas contas ...
· ... os sistemas foram evoluindo e lançando automaticamente um monte de coisas automaticamente ...
· ... e os faturistas continuam existindo ... mas não para fazer o que faziam ... da forma como faziam ... no passado ...
· ... mas sempre vão continuar necessários ... para fazer diferente do que faziam antes, apenas isso !
Fico muito honrado em ter tido a oportunidade de passar para as dezenas de pessoas que estavam no curso esta experiência ... sempre dosando o que tem de bom e o que tem de ruim na aplicação da tecnologia na gestão da saúde.
Dando exemplos do que pude acompanhar profissionalmente que deu certo e que deu errado na aplicação de mais uma tecnologia ... não o que me disseram que estava acontecendo ... mas vendo o que realmente está acontecendo na prática !
Agora é esperar que o conceito “caia nas graças do SUS” ... ainda “não senti o cheiro disso no SUS” ... e será tão, ou mais importante no SUS do que já está sendo na Saúde Suplementar !
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Contato contato@escepti.com.br
Sobre o autor Enio Jorge Salu
CEO da Escepti Consultoria e Treinamento
Histórico Acadêmico
· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo
· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo
· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas
· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta
· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed
Histórico Profissional
· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas
· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares
· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa
· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação
· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas
· Associado NCMA – National Contract Management Association
· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias
· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado