As Melhores Secretarias de Saúde do Brasil

0394 – 30/07/2024

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

O dinheiro do SUS já é pouco ... se não tiver competência para correr atrás dele, menor ainda !

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

O gráfico demonstra a evolução do repasse do SUS para AIHs e BPAs per capita nos últimos anos:

· Para quem não é do ramo pode ser uma grande surpresa saber que o dinheiro por habitante disponível pelo SUS vai crescendo ano a ano, mesmo com a tabela SIGTAP congelada há anos;

· Mas para quem é do ramo não é surpresa ... e é um dado fundamental para avaliar a evolução da gestão do SUS no Brasil nas diversas instâncias governamentais: municipal, estadual, distrital e federal !

Já, já vai começar “a baixaria”:

· Candidato prometendo acabar com a fila do SUS ...

· ... candidato prometendo construir mais UPAs do que a quantidade de “banca de jogo do bicho” que existe ...

· ... ano eleitoral é aquele “show de horror” que a gente já se acostumou ! ... elegeu: “ninguém me viu”, não é verdade ?

Existem várias formas de avaliar a performance de uma secretaria de saúde:

· Associar a indicadores assistenciais mais técnicos, como eventos adversos, cobertura de vacinação, ou coisas do tipo;

· Associar a indicadores assistenciais mais operacionais como leitos per capita, UPAs per capita, ou coisas do tipo;

· Ou associar a indicadores “mais da área da gestão”, como empenho financeiro per capita, receita financeira per capita, ou coisas do tipo.

Todos estes indicadores são justos para avaliar a performance de uma secretaria de saúde ... todos eles !

Se aplicados separadamente a tendência é criarem “rankings” de classificação completamente diferentes:

· Em um critério a Secretaria A é a campeã, mas no outro é a Secretaria B;

· Porque eles acabam espelhando “a prioridade entre as prioridades” que o Secretário de Saúde realmente escolheu para a sua gestão;

· Como todos dizem que tem 200 prioridades ... a que realmente ele escolheu ... a real ... pode ... pode, não necessariamente deve ... colocar a sua Secretaria como campeã em algum ranking ... ficando a sua Secretaria como coadjuvante nos demais !

Meu sangue “meio italiano” tenderia a me fazer escolher as melhores secretarias através de indicadores assistenciais, afinal “descendentes da velha bota” tem um fraco pelo “calor humano” ... mas a metade dominante “libanesa” do meu sangue tende a me fazer escolher indicadores “mais de gestão” ... especialmente os que se relacionam com a receita ... o dinheiro “que entra no bolso” ... menos pelo  dinheiro “que sai do bolso” ... como “legítimo herdeiro fenício”, se é que me entende !

Sob este aspecto do “gene dominante”, não é nenhum crime classificar as melhores secretarias de saúde pelo quanto conseguem captar e empenhar recursos, afinal ...

· Sem dinheiro não dá para fazer gestão ... não adiante ter os melhores médicos, equipamentos, equipes assistenciais, se não tem dinheiro nem para comprar dipirona !

· Quanto mais dinheiro proporcionalmente a gente tem para gastar com a assistência médica das pessoas melhor !

· Se ninguém “se apropriar” indevidamente deste maior recurso financeiro disponível ... melhor chance tem de ser melhor a gestão, dando maior acesso e qualidade assistencial para a população ... é isso que norteia a gestão !

O SUS tem “um dinheiro limitado” para gastar com todo mundo:

· Na sua melhor definição, distribui este dinheiro proporcionalmente para a população existente em cada Cidade, e em cada UF (Estados e DF) ... mas o dinheiro não vem 100 % automaticamente para a secretaria trabalhar;

· A base de cálculo é o histórico da assistência prestada para a população, através da medição das contas (instrumentos de registros no idioma do SUS ... as AIHs, BPAs, APACs e RAASs);

· Então, não basta voce produzir ... prestar a assistência ... precisa demonstrar esta produção através da apresentação das contas para poder pleitear repasses maiores ! ... se não fizer isso, a tendência é receber repasses menores !!

· A Secretaria de Saúde do Município precisa fazer isso para receber os repasses que tem direito do Estado e do Governo Federal ...

· ... a Secretaria de Saúde do Estado (ou DF) precisa fazer isso para receber os repasses que tem direito do Governo Federal.

Então podemos medir ... comparar ... a boa gestão de uma secretaria de saúde em relação às demais, calculando e comparando o repasse per capita que recebe:

· A que recebe mais, ou produziu proporcionalmente mais, o que é uma virtude indiscutível, já que proporcionalmente entregou mais assistência para a sua população que a outra ...

· ... ou mesmo sem ter produzido proporcionalmente mais, conseguiu formalizar melhor as contas, traduzindo melhor a sua produção em AIHs, BPAs, APACs, e RAASs ... o que também é uma virtude indiscutível, porque se empenhou em buscar mais recursos para poder prestar mais assistência para a sua população que a outra !

· Ou seja ... sob o ponto de vista de gestão ... considerando a capacidade que a Secretaria de Estado da Saúde tem de captar recursos para tratar melhor a população ... o repasse per capita do Governo Federal é um excelente indicador para comparar a gestão de uma secretaria em relação às demais !

Nós temos como medir esta capacidade da Secretaria de Saúde no âmbito das internações, e no âmbito dos demais atendimentos (o que chamamos de atendimentos externos):

· Quando extrapolamos o gráfico  anterior (o mesmo da esquerda, agora) por internações e atendimentos externos, temos o gráfico da direita;

· No gráfico da direita as linhas azuis ilustram o repasse per capita para internações (calculado pelas AIHs), e as linhas laranjas o empenho per capita dos atendimentos externos (calculado pelas BPAs);

· Podemos ver como os números da gestão espelham o que ocorreu desde antes e depois da pandemia ... o que aconteceu na realidade ... não o que políticos afirmaram ... tivemos um apagão de gestão durante a pandemia ...

· ... não houve maior aporte na saúde por conta da pandemia ... deveria ter havido ... mas na verdade houve redução;

· Os governos (federal, estaduais, distrital e municipais) não empenharam mais dinheiro durante a pandemia ... apenas tiraram dinheiro de um bolso e colocaram no outro ... mas discursaram que gastaram mais.

A linha azul do gráfico da direita demonstra que o aumento de empenho de recursos para internação per capita foi menor do que o que foi retirado dos atendimentos externos (linhas laranjas):

· Em 2020 e 2021 houve quebra histórica de recursos aplicados em atendimentos externos ... isso nunca tinha acontecido;

· O cenário começou a reverter em  2022 ... mas somente em 2023 a relação de proporcionalidade voltou a ser parecida com o pré pandemia ... a desculpa da pandemia para o mal planejamento acabou ... a opinião pública não permitia mais a retórica da pandemia em 2023 !

Graças a Deus temos hoje um cenário mais “inteligível” ... empenhos de recursos mais próximos do que aquilo que a gente aprende serem melhores práticas na escola !

Neste cenário, se analisamos o empenho per capita para internações, as Secretarias de Estado da Saúde do Paraná e de Santa Catarina (nesta ordem) se destacam:

· Elas têm indicadores que chegam a ser 3 vezes melhores do que os dos indicadores dos piores Estados;

· Vamos entender – no Paraná e em Santas Catarina existe mais dinheiro por ser humano no SUS para cobrir despesas de internação do que nos demais ... chegam a ter 3 vezes “mais dinheiro” para as internações por habitante do que os Estados que tem “menos dinheiro” para fazer isso;

· E estamos falando “dinheiro por pessoa” ... não do dinheiro que possui ... o Estado de São Paulo, por exemplo, tem mais dinheiro para internações do que eles, mas como tem muito mais habitantes do que eles, o dinheiro que tem por habitante é menor !

É claro que com mais dinheiro para internação por habitante, as filas de internação são menores ... a qualidade assistencial é melhor ...

· E, como dito na introdução do texto, este dinheiro não vem sem esforço ... é fruto da organização da gestão ... da qualidade da gestão que as secretarias de estado da saúde desses Estados têm ...

· E isso passa prioritariamente por saber demonstrar melhor a produção – de faturar melhor as contas compondo um melhor histórico, que por sua vez vai definir maiores repasses !

É o que chamamos de “ciclo virtuoso”:

· Seus processos ... seu sistema de informação ... sua organização ...

· ... desenvolve um planejamento orçamentário mais adequado às necessidades (trabalha melhor as FPOs, seja nos recursos próprios, seja nos serviços contratados) ...

· ... formaliza melhor as contas, maximizando o faturamento ... aproveitando ao máximo o que a tabela SIGTAP permite ...

· ... e assim justifica os repasses ... tem argumento para pleitear maiores repasses;

· Com mais dinheiro entrando, mais produção consegue realizar, e o ciclo se repete evoluindo “organicamente” os repasses ao longo do tempo !

Não é fantástica a gestão da saúde quando bem executada ?

Neste aspecto ... repasse de internações per capita ... as demais Secretarias de Estado do Brasil têm muito que aprender com o Paraná e com Santa Catarina.

As vezes um cenário momentâneo modifica uma tendência:

· É o caso quando estratificamos a evolução per capita por atendimentos externos;

· O Estado do Rio de Janeiro antes de 2023, embora tendo uma gestão acima da média, nunca assumiu o ranking de quem mais destinou recursos per capita para isso ... nunca foi protagonista;

· Em 2023, por uma condição de exceção (eventos de repasse que não sabemos se vão perseverar em 2024 e no futuro), assumiu o protagonismo.

Mesmo com este cenário de exceção do Rio de Janeiro em 2023 ... como podemos observar, Santa Catarina que sempre tem figurado bem no ranking não fica muito aquém:

· É nítido (pela tonalidade da cor é bem visível) que os Estados do Sul, São Paulo e Rio de Janeiro não se distanciam muito entre si;

· Mas em relação a maioria absoluta das demais UFs, apresentam um resultado bem melhor !

· Entre o melhor ranqueado e o pior, a diferença é o dobro !!

Quando ranqueamos o indicador de repasse per capita juntando internações e atendimentos externos:

· Santa Catarina e Paraná (nesta ordem) realmente se destacam em relação aos demais ... tem muito mais dinheiro por habitante neles para saúde pública do que na maioria dos demais ... sob este aspecto realmente “são modelos de gestão”,  ... não há dúvida;

· E fica muito evidente que se traçarmos uma linha no meio do Brasil separando sul e norte, as UFs do Sul têm melhores indicadores do que as UFs do Norte.

Particularmente já atuei profissionalmente em projetos para auxiliar algumas Secretarias de Estado da Saúde e tive a oportunidade de entender ... não porque alguém me disse, mas porque vivenciei ... a diferença de “leitura” das secretarias mais ao sul do Brasil em relação às que estão mais ao norte.

Nas que estão mais ao sul temos um contingente de gestores ...

· ... mais atualizados com as diretrizes de repasse do SUS ...

· ... mais capacitados para gerir os processos de FPOs, formação e remessa de AIHs, BPAs, APACs ...

· ... enfim, mais “equipados” para lidar com as regras do sistema de financiamento;

· E naturalmente aproveitam melhor as oportunidades que o sistema oferece para captar receita financeira.

Nas que estão mais ao norte ... nas que tive a oportunidade de conhecer ...

· A gestão se pauta em dar foco nas “articulações” para tentar captar recursos extraordinários;

· Não que isso seja algo que possa denegrir a imagem da gestão ... muito pelo contrário ... articular para captar recursos é absolutamente necessário, e ajuda, e muito, a melhorar a assistência da saúde da população ... é elogiável que seja feito, é bom que se diga !

· O que se coloca é que a excelência dos processos de controle orçamentário associado ao planejamento da assistência não é tão foco, como é mais ao sul ... existe, e até é bem-feito ... mas não foco para que seja o diferencial no que pode realmente a maximização do resultado financeiro;

Nessas secretarias em que tive a oportunidade de atuar profissionalmente ...

· ... a gente apresenta os indicadores, sinaliza ... dá sugestão ... do que pode ser feito para melhorar, condicionado a necessidade de trabalhar com “uma cesta de indicadores” que guiam o melhor empenho dos recursos ...

· ... as pessoas entendem, mas ... mas ... invariavelmente não inserem isso no DNA da gestão !

· Porque “articular” dá muito menos trabalho, e causa menos impacto no clima organizacional ... se é que me entende !

· Capacitar pessoas dá trabalho ... o resultado é líquido e certo ... mas dá trabalho ...

· ... “mexer” na estrutura organizacional e nos processos dá trabalho ... o resultado é líquido e certo ... mas dá trabalho;

· Articular, dá menos trabalho ... se é que me entende !

Gostaria de encerrar a análise com este gráfico “emblemático”:

· Ele demonstra, do repasse que é feito, qual o percentual de complemento do próprio órgão gestor em relação ao repasse total, nos atendimentos externos;

· Lá nos gráficos anteriores dá para perceber que os repasses de atendimentos externos são maiores do que os das internações no SUS, ou seja, se tivermos que priorizar o empenho da gestão em trabalhar os repasses, o repasse dos atendimentos externos deve ser maior;

· Este demonstra que do repasse total para atendimentos externos, tem Estado que contribui com quase 10 % do total ... e tem UF que não contribui com nada !

Voce pode “olhar” este gráfico de 2 formas:

· Tem gente que diz: este Estado que põe 10 % do empenho merece parabéns, porque aumenta o empenho per capita em relação aos demais;

· E tem gente que diz: este Estado tem que colocar 10 % de complemento porque trabalha mal o repasse federal que poderia ser proporcionalmente maior, e não precisaria “colocar mais dinheiro do próprio bolso !

As duas “visões” são absolutamente antagônicas, e absolutamente verdadeiras:

· Pode ser uma coisa, ou outra;

· Se analisarmos apenas este indicador, como fazem algumas pessoas, não podemos concluir se o Estado merece parabéns ... ou se merece “meus pêsames”;

· É necessário analisar em conjunto com indicadores estratificados por grupo, subgrupo, forma de organização, “emergenciamento” ... para entender onde o Estado está despejando dinheiro ... por que está fazendo isso ?

Tive a oportunidade de atuar em um onde o Estado aporta recurso por uma condição específica da sua Geografia Econômica da Saúde ... foi necessário fazer ... e fez com maestria ... e mereceu parabéns ... e não foi em 2023 (dados do gráfico);

· E tive a oportunidade de atuar em um onde o Estado não tem controles que cruzam o aporte com a real necessidade assistencial ... faz o aporte de forma desordenada ... longe de merecer parabéns ... e os dados que tive a oportunidade de trabalhar foram de 2023 (está no gráfico);

· Como o objetivo aqui é enaltecer a boa gestão, e não criticar a gestão ineficiente, vou me permitir não citar nem um nem outro !

E finalizar o texto lembrando que temos no Brasil um sistema de informação de saúde pública fantástico ... que permite trabalhar praticamente 100 % das informações que o gestor da Secretaria de Estado da Saúde necessita.

Se a gestão da secretaria vai ser a melhor, ou a pior ... depende mais da própria secretaria do que do resto ! ... porque falta de informação para gerir a saúde pública, não pode ser a desculpa !

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado