Virtudes e Mazelas da Saúde Suplementar Não Regulada

0396 – 12/08/2024

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Existem mais coisas entre o céu e a terra do que se pode pensar sobre a saúde privada no Brasil

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Quando se pensa em quem utiliza “serviço particular de saúde” no Brasil geralmente se associa a minúscula parcela da população brasileira que tem dinheiro para “bancar” médicos, hospitais, clínicas ... com dinheiro do próprio bolso:

· Não é bem assim;

· É bem verdade que para bancar assistência médica, como “canta o Zeca Pagodinho”, é necessário “ter bala na agulha” ...

· ... serviços de saúde para realizar procedimentos de alta complexidade com qualidade são caros ... inacessíveis para a maioria da maioria da maioria da população !

· Mas não é verdade que a maioria de quem se utiliza de serviços privados “é rico” ... muito pelo contrário ! ...

· ... e cada vez muito mais pelo contrário, é bom que se diga !!

· A maioria das pessoas ... a maioria absoluta ... já algum tempo, é justamente das classes economicamente menos favorecidas !!!

Estes serviços particulares não têm regulação econômico-financeira:

· Tem regulação sanitária por parte da ANVISA (Vigilância Sanitária), mas nenhuma regulação da ANS (saúde suplementar);

· Por isso chamamos de “saúde suplementar não regulada pela ANS”.

Estão nesta saúde suplementar não regulada:

· Os serviços de saúde, ou “os pedaços” dos serviços de saúde, que realizam procedimentos que não estão no âmbito do SUS e/ou do Rol da ANS, como cirurgias plásticas estéticas, por exemplo;

· Os médicos, nutricionistas, fisioterapeutas, dentistas ... e outros profissionais assistenciais ... que atendem seus pacientes em consultórios e clínicas “não pelos convênios”;

· As redes de consultórios e de SADTs (exames) onde o paciente paga do bolso a consulta, o exame de baixa complexidade;

· E os cartões de desconto, que nem serviços de saúde são ... nem operadoras de planos de saúde são ... e atuam como uma espécie de “Uber da saúde” ... que podem ser simples plataformas digitais ... meros aplicativos de venda de serviços de saúde ! Eles podem inclusive mesclar a atividade puramente financeira, com a exploração de negócios que realizam procedimentos de baixa complexidade, fazendo uso da coisa mais importante que estes serviços prezam: a indicação !!

Todas estas alternativas ao SUS e aos planos de saúde existem porque trazem algum benefício para alguns consumidores:

· Todos têm suas virtudes ... é muito importante que se diga isso, porque boa parte dos profissionais que atuam na saúde desferem críticas, muitas delas absolutamente infundadas, à permissão que estas instituições têm para atuar no segmento da saúde no Brasil, e no mundo !

· As virtudes são indiscutíveis em um país onde a regulação da saúde suplementar é “caótica” ... caótica no sentido de não ser integral ... de regular apenas operadora de planos de saúde, incluir um rol, e não regular lada além do rol;

· Mas têm suas mazelas também ... apresentam “efeitos colaterais” para o próprio consumidor, para o SUS e para as operadoras de planos de saúde;

· Especialmente para o consumidor, vale ressaltar ... o paciente ... o efeito colateral é dos mais indesejados !

· E como não tem regulação em sistema de financiamento, as opções que se relacionam com produtos que atraem consumidores das classes menos favorecidas economicamente cresceram e crescem muito ... desordenadamente ... e a tendência é que o cenário continue assim por algum tempo ... ainda não existem iniciativas concretas para mitigar os danos ... os efeitos colaterais !

Se “pegarmos” as redes de serviços privados de saúde para classe popular ...

· Para quem nunca teve conhecimento, somente 1 rede dessas tem 250 mil “usuários” por mês ... segundo declaração dela mesma ... número medido pela quantidade de eventos de pessoas que utilizaram a rede pagando consultas e exames com dinheiro do próprio bolso;

· Como não são instituições reguladas, não é possível medir o tamanho deste mercado ... mas só por este número já dá para ter uma boa ideia de que é um mercado gigante !

· Temos alguns “milhões de usuários” ... o termo usuário é comumente utilizado por elas e já introduz a métrica que define o tipo de relacionamento prioritário que elas têm com os seus consumidores ... não pacientes, e sim usuários.

 O “benefício nobre” que estes serviços de saúde entregam para a população é a possibilidade de fazer uma consulta e/ou um exame de baixa complexidade por um preço acessível, especialmente para a população de baixa renda:

· Que poderia demorar muito para que fosse feito no SUS ... em alguns cenários a “fila” e o tempo de espera no SUS não são suportáveis, e mesmo o menos favorecido economicamente, no sufoco, “vai à luta”;

· Que poderia demorar muito inclusive na saúde suplementar regulada ... a regulação existente permite que a operadora faça um estudo custo x benefício de melhorar o acesso ou pagar a multa ... e o beneficiário prefere pagar do bolso algo que pelo seu direito não deveria pagar ...

· ... ou até que  o preço pago pela consulta / exame é menor que o valor da coparticipação que o beneficiário de plano de saúde teria que arcar se utilizasse “o convênio” ! É inacreditável que isso ocorra: o beneficiário não negocia o preço que a operadora paga pelo procedimento ao serviço, e tem que arcar com o custo de coparticipação que pode ser menor do que o preço que pagaria direto ao serviço de saúde ... é uma regulação caótica ou não é ? ... fala sério !

Cartão de desconto, na maioria absoluta dos casos, não é um produto que oferece descontos apenas para serviços de saúde:

· Ofertam para seus associados descontos em consultas, exames, farmácia ... e ... em cinemas, alimentação, shows, jogos ...

· Até que a maioria absoluta dos aplicativos de uberização da saúde são específicos para saúde ! ... mas existem, muitos, que, como nos casos dos cartões de desconto, podem combinar desconto se você pedir um hamburguer e um sal de fruta se é que me entende !

Os benefícios do cartão de desconto e dos aplicativos de “uberização” são os mesmos das redes populares.

Tem empresa de cartão de desconto com mais de 5 milhões de “associados”, e mais de 20 milhões de “agregados” !

· Não é nada difícil de imaginar que podemos até ter mais “associados” em cartões de desconto para utilizar serviços de saúde do que de beneficiários de planos de saúde quando consideramos todos os cartões e “apps” que existem no Brasil;

· Como não existe na regulação em relação ao uso de serviços de saúde por parte dos associados, e o pagamento do serviço é feito pelo próprio associado (o cartão ... o aplicativo ... não intermediam o pagamento) ...

· ... não é possível estimar quantos associados fazem uso ... e nem o que, e em que quantidade, eles utilizam em serviços de saúde.

Mas quem atua profissionalmente no segmento como eu tem tido contato com uma quantidade grande de empresas buscando “credenciamento” para seus associados ...

· ... buscando negociação de preços que motive seus associados a permanecerem no cartão / aplicativo pagando uma mensalidade, mesmo que não utilizarem nada !

· É um mercado gigante em que os gestores do cartão, geralmente ...

· ... ou não têm conhecimento do mercado da saúde, e cometem o erro de tratar todos os serviços da mesma forma, independente da missão e os valores deles ... um “erro crasso” ...

· ... ou pior ... não tem conhecimento algum do que é atenção à saúde, não diferenciando um hemograma de uma hemorroidectomia, na classificação (indexação, orientação ...) que disponibiliza para seus associados;

· Independente disso é indiscutível que viabilizam acesso à saúde “no varejo” para seus associados em cenários em que as regulações pública e privada falham “no atacado” !

Já há algum tempo, é difícil imaginar como seria ainda mais “tenebrosa” a dificuldade de acesso à saúde para boa parte da população brasileira se cartões de desconto e aplicativos não existissem !

É interessante citar que muitos profissionais da área comercial de serviços de saúde de grande porte que atuam na saúde suplementar regulada “se encantam” com a quantidade de associados que a empresa oferece quando abre negociação:

· Na prática, apenas uma minoria dos associados procura serviços que atendem a saúde suplementar regulada ... que invariavelmente são serviços com certificação (acreditação) ... ser acreditado tende a fazer com que o serviço cumpra requisitos de qualidade ... e qualidade custa ... com isso não consegue oferecer os preços baixos que os associados desejam;

· Isso faz com que a contratualização com serviços de grande porte seja um bom apelo de marketing para a venda do cartão / aplicativo, mas na prática não se traduz em um negócio interessante para o serviço;

· Mais ou menos como acontece com quem adquire um plano de saúde que tem o “Hospital de Marca” pagando bem mais caro pelo plano, e na prática acaba se utilizando dos outros que não são de marca, que estão mais próximos, que são mais práticos para o uso na rotina ... coisa bem comum na saúde suplementar regulada, não é verdade ?

Então, no caso de Serviços e Redes Não Populares, o que podemos ressaltar como virtudes:

· A possibilidade de uma pessoa ter acesso às tecnologias de saúde ainda não incorporadas ao SUS e ao Rol da ANS ... são poucas as pessoas com recursos financeiros para isso ... mas é inegável que é um benefício, mesmo que para poucos;

· A possibilidade de realizar procedimentos estéticos, não cobertos pelos sistemas de financiamento da saúde ... ao contrário do que muitas pessoas pensam, tem muita gente das classes menos favorecidas economicamente que se utilizam destes serviços ... muitas que “ajuntam dinheiro” durante anos e anos para “fazer uma plástica”;

· O fato de algumas pessoas fazerem questão da hotelaria ... e/ou da marca ... mesmo que o “produto saúde” que esteja consumindo nestes serviço são justifique o preço ... como acontece, diga-se de passagem, com qualquer outro tipo de consumo: veículo, vestuário, alimentação ... nem estou me referindo a necessidade de algumas pessoas “ostentarem sua condição econômica”, que é muito comum neste cenário ... apenas a questão de que uma pessoa pode achar que o serviço de saúde X é melhor do que o outro porque “é mais bonitinho”, ou a propaganda (a mídia ... o marketing) vendem esta imagem.

Enaltecidas as virtudes ... podemos comentar aquilo que mais se critica.

No caso de redes populares, cartões de descontos e aplicativos, se o acesso à baixa complexidade tiver como desfecho um diagnóstico de que não é nada grave, “é um mundo ideal”.

Mas se o diagnóstico:

· Aponta a necessidade de uma investigação que utiliza média ou alta complexidade ...

· ... ou o diagnóstico já define a necessidade de um procedimento de média ou alta complexidade ... que na maioria absoluta das redes, cartões e aplicativos está fora do âmbito da solução ...

· ... o associado, ou usuário, fica nas mãos de Deus !

Se for para o SUS, tudo que fez até então é desconsiderado:

· Tem que entrar no fim da fila ... e é justo, porque se esta pessoa tiver o privilégio de “furar a fila” porque tem dinheiro para pagar pela consulta e exame, que as outras pessoas que dependem do SUS não têm, as filas do SUS para a classe menos favorecida economicamente da população seriam ainda “mais gigantes” do que são hoje !

· E quando for atendido pelo SUS pode ter um diagnóstico bem diferente do que tinha ... explicando ...

· ... infelizmente tem muita rede popular com “infinitamente menor” condição técnica do que a rede do SUS para diagnosticar e tratar pacientes ...

· ... especialmente no caso de empresas independentes que não tem nem mesmo “selo de qualidade” (certificação ... acreditação).

Este cenário é especialmente criticado pelo SUS porque, na prática, acaba gerando judicialização:

· A pessoa vai ao juiz com o diagnóstico que conseguiu na rede privada ...

· ... o juiz, evidentemente, manda o SUS atender imediatamente (nenhuma crítica nisso ... qualquer pessoa investida no cargo de juiz certamente faria / fará a mesma coisa) ...

· ... e a fila do SUS, nesses casos de judicialização, acaba sendo furada por quem teve dinheiro para ser atendido na área privada e recurso financeiro / técnico para judicializar.

Tem várias outras reclamações relacionadas ao atendimento na rede privada por pessoas de baixa renda:

· Todas são de difícil dimensionamento de volume / frequência de utilização ... ao contrário do SUS e da saúde suplementar regulada, não temos bases de dados públicas normatizadas para acessar quantas pessoas utilizaram a rede para fazer o que, qual o diagnóstico, qual o desfecho ... não é possível avaliar o impacto real para o sistema de saúde que este segmento representa ... não podemos, sob o ponto de vista assistencial, comparar o custo x benefício da existência da saúde suplementar não regulada para a população !

· Temos pessoas que se utilizam para conseguir pedidos de exames que o médico da operadora “é meio que impedido” de pedir ... se é que me entende ... o exame, quando desnecessário, pode acabar onerando o SUS ou a operadora de planos de saúde ... quando desnecessário, é bom ressaltar;

· Pessoas que se utilizam para conseguir “atestado” para não trabalhar na segunda-feira e na sexta-feira ... para “dar um branco no trampo”, se é que me entende também;

· Serviços de saúde que abrem completamente mão da qualidade nos exames de diagnóstico e/ou dos procedimentos de baixa e média complexidades para poder ofertar por um preço menor.

Enfim, ruídos que podem ser “verdades ou exageros”, e todos relacionados a qualidade ou fraude ... ruídos que naturalmente não existiriam, ou gerariam muito menos ruídos, se existisse regulação adequada ... uma regulação adequada, com foco na saúde, e não na atividade financeira do cartão e/ou e “no uso de bis e bytes” dos aplicativos !

Mas a maior crítica é que o custo x benefício de existirem para os casos em que envolvem doenças, é questionável porque o associado / usuário não tem discernimento nem informação necessária sobre as limitações do produto que está consumindo:

· ... se tivesse ... se tiver caso alguém ou alguma instituição julgue que exista ... tudo bem ! ... fantástico !!

· ... se não tem, e é um caso de doença, na maioria absoluta dos casos, não tem nada de fantástico, muito pelo contrário: prejuízo para ele e/ou para o SUS e/ou para a operadora de planos de saúde !!

As críticas aos serviços de saúde “não populares” são as mais conhecidas:

· Exagerar nos preços ... realmente existem casos em que o preço é absolutamente incompreensível, mesmo quando ofertado para públicos em que “preço não é problema” ... quando analisado “o valor” do que está sendo entregue com o preço praticado !

· No caso de serviços que atendem tanto saúde suplementar não regulada como a regulada ... a prática de parte de um evento ser pago pelo paciente e parte pela operadora, que é algo muito difícil de quantificar ... por exemplo ...

· ... foi fazer uma coisa e aproveitou para fazer outra simultaneamente em uma internação cirúrgica – quanto é devido por uma coisa, e quanto é devido em função da outra ? ...

· ... ou já combinou com o médico que a operadora paga o serviço, e o honorário é pago “a parte”;

· Casos em que o paciente é submetido a um procedimento não coberto pelo SUS e pelo Rol da ANS, tem uma intercorrência e, sem condições técnicas e operacionais para tratar a intercorrência, o paciente acaba sendo encaminhado para o SUS, ou para atendimento na rede da operadora de planos de saúde;

E milhares e milhares de casos com desfecho que apresentam sequelas, ou óbitos:

· Os que aparecem na mídia, e os que a gente nem fica sabendo que existiram;

· Boa parte que acontece porque o serviço é livre para fazer propagandas sem qualquer regulação que, pelo menos, defina parâmetros mínimos de certificação de qualidade que permitam que eles existam ...

· ... casos, por exemplo, de procedimentos estéticos que são realizados em apartamentos de luxo, como vimos recentemente na mídia !

· A auditoria de contas, tão criticada no SUS e na saúde suplementar regulada, que não existe na saúde suplementar não regulada, acaba mitigando ... vigiando para que não aconteçam ... estes eventos adversos ... alguma dúvida sobre isso ?

As virtudes das redes de serviços de saúde populares, cartões de descontos e apps da saúde (“uberização da saúde”) são várias:

· A mais importante delas é que prevenção é algo absolutamente necessário nos sistemas de saúde, e estas instituições dão a chance para que pessoas que não têm acesso adequado a isso, tanto no SUS como na saúde suplementar, podem “driblar” a ineficiência do sistema público de saúde e a regulação da saúde suplementar;

· Quem critica “a permissão” para estas instituições atuarem no mercado comete uma grande injustiça, tanto com elas como com quem se utiliza delas “como válvula de alívio”;

As mazelas se dão:

· Principalmente em relação ao desfecho, quando o diagnóstico que exige média e alta acontece;

· Depois, porque como não existe regulação de sistema de financiamento, os níveis elevados de preços nos procedimentos de alta complexidade são abusivos, e sem dinâmica adequada de contestação ... na prática como “ninguém audita a conta”, a relação custo x benefício pode ser “escandalosa”;

· E depois porque parte das instituições se aproveita de um cenário difícil de “vigiar preventivamente” para reduzir “a pó” a qualidade” para oferecer o preço que o consumidor típico pode pagar.

O fato é aquele já comentado em vários posts:

· Temos 3 sistemas de financiamento no Brasil ...

· ... um gigante (SUS), o menor (saúde suplementar regulada pela ANS), e um que não sabemos o tamanho (saúde suplementar não regulada) ... sabemos que este é maior que o regulado pela ANS, e menor que o SUS, mas não conseguimos ter clareza do seu tamanho, justamente por não ter regulação minimamente adequada para podermos dimensionar seu tamanho real !

· Os três sistemas têm sua importância para a população ... se não tivessem, não existiriam;

· E estão totalmente interligados ... “pelo bem e pelo mal” !

· Conhecer um pouco sobre os 3 é “condição sine qua non” para que os gestores da área da saúde tenham sucesso na sua missão de dar o maior acesso possível à saúde para a população ... seja a pública seja a privada.

E é um privilégio ter aprendido um pouco sobre isso ... e poder passar um pouco disso para quem necessita ou tem interesse em conhecer ... um grande privilégio !

Consultoria  e  Coaching de Carreira  para gestores na área da saúde privada e pública  www.escepti.com.br

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Contato  contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado