Autorização: o maior dos maiores pecados da regulação da ANS

0397 – 18/08/2024

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Ter que autorizar já é errado – a forma como se tem que fazer: é absurdo !

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Se achar que é correto:

· Ter que pedir autorização para utilizar a energia elétrica de casa para ligar algum equipamento, para que a concessionária evite que se faça uso inadequado, desperdiçando, uma vez que isso aumenta o custo da energia para todos ...

· ... ou ter que pedir autorização para utilizar água justificando para quê, para que a concessionária verifique se é desperdício, uma vez que desperdiçar água aumenta o custo da água para todos e põe a população em risco de falta de água para consumo ...

· ... ou ter que pedir autorização para fazer um download de vídeo para a concessionária de telecomunicações, para que ela verifique se não está congestionando o tráfego da rede, uma vez que isso aumenta o custo das telecomunicações ...

... se achar que o beneficiário do SUS deveria ter que pedir autorização para ser atendido no SUS ...

... se achar correto:

· A concessionária de energia escolher qual a hidroelétrica, ou qual a termoelétrica, deve fornecer a energia para a sua casa;

· O consumidor de energia não poder escolher se pode comprar energia da concessionária ou de uma fornecedora de energia alternativa;

· O consumidor de água ter que consumir somente a água distribuída pela concessionária do seu endereço e não poder comprar água de garrafa, de “caminhão tanque”, ou outra distribuidora ...

... se achar estas coisas corretas, sinceramente, acho que não vale a pena continuar lendo o texto ! ... isso posto ...

É um absurdo o beneficiário de plano de saúde ter que pedir autorização para a operadora para poder ter acesso a consultas, exames, internações ...

· Em uma lista de serviços escolhida pela própria operadora !

· Em uma rede em que o consumidor final (o beneficiário ... o paciente) não escolhe os serviços de saúde “credenciados” !!

· E, pior, quando tem que que pedir autorização para utilizar serviço de saúde próprio da operadora ... a rede própria que a própria operadora de planos de saúde, onde os recursos assistenciais são geridos por ela mesma !!!

O simples fato do beneficiário de plano de saúde ter que pedir autorização para ter acesso ao recurso de saúde que lhe é oferecido como direito ... coberto ... já é “bizarro” !!!

“Na hora” que a operadora apresenta o plano para o comprador (empresa contratante nos planos coletivos, ou pessoas físicas no caso dos individuais e por adesão) “bombardeia” com uma rede gigante de atendimento:

· Temos a melhor cobertura “do mundo” ...

· ... temos os melhores médicos, os melhores equipamentos ...

· ... mas depois, na prática, “cercear” a amplitude, e “fuzilar” a paciência nos “humilhantes” processos de autorização !

Os dados que comprovam o humilhante processo que os beneficiários de planos de saúde são submetidos “brotam” em uma infinidade de publicações:

· Inclusive são passíveis de consulta em indicadores da própria página da ANS (reclamações e aplicação de penalidades)

· Inclusive, também, nas páginas dos tribunais de justiça (judicializações);

· A figura ilustra uma dessas coisas de conhecimento público !

· Para quem não teve “o azar” de necessitar de acesso à saúde suplementar regulada, vale a pena pesquisar na Internet e ler na íntegra este texto: é um texto escrito em linguagem bem acessível que sintetiza “o drama”.

Autorização para utilizar o plano ... autorização para o serviço de saúde credenciado atender o beneficiário do plano ... é o pior dos piores defeitos da regulação da saúde suplementar no Brasil !!!!

Já que “ter que pedir autorização” ... já que “operadora tem o direito autorizar o que quer” ... já que o absurdo é permitido pela regulação ... a regulação deveria então, pelo menos, padronizar os processos tanto no que afeta o beneficiário do plano, como o que afeta o médico e o serviço de saúde que atende o beneficiário ... e, principalmente, assumir a autoria do processo de autorização ... é o mínimo necessário:

· Mas não existe padronização para que o beneficiário peça autorização ...

· ... cada operadora coloca as suas regras de modo a priorizar o controle da sinistralidade ...

· ... cada beneficiário de cada plano se sujeita aos processos cada vez mais restritivos de utilização para viabilizar cada carteira e, pior, presenciamos na prática, em uma mesma operadora, dependendo do plano, um processo mais ou menos “dolorido”, com mais ou menos exigências !

E não existe padronização na regulação para que o serviço de saúde ... e o médico ... solicite autorização para prestar assistência médica ao beneficiário do plano de saúde ...

· ... vemos na prática que, para um serviço de saúde o processo junto a uma determinada operadora é um, mas para outro serviço de saúde junto à mesma operadora o processo é outro ...

· ... mais ou menos dolorido dependendo do tipo de controle de sinistralidade que a operadora deseja “impor” ao serviço e/ou ao médico naquela carteira de beneficiários específica.

A regulação se limita a “tentar penalizar” as operadoras em função do “tempo de aflição” que decorre entre a definição de uma conduta por parte do médico (a necessidade de realizar um procedimento) até “a graça” de obter autorização para que o necessário possa acontecer:

· Em um sistema de financiamento baseado na gestão da sinistralidade, e não na qualidade assistencial, é claro que a operadora prioriza a análise custo x benefício de autorizar no tempo regulamentar, ou ser penalizado na prorrogação;

· Que fique bem claro ... a operadora não faz nada de ilegal ... aproveita a oportunidade que “as brechas” na regulação apresentam ... simplesmente isso !

Vamos ressaltar: a operadora não tem culpa pelo processo humilhante que ela impõe aos beneficiários ... está agindo absolutamente “dentro da lei” !

A figura ilustra a base dos processos de autorização na saúde suplementar:

· O médico define uma conduta;

· O beneficiário do plano solicita autorização para a operadora;

· Invariavelmente é necessário “um relatório” do serviço de saúde ... que consequentemente exige o envolvimento de vários profissionais além do médico;

· Em muitos casos o “pedido final” é feito pelo serviço de saúde, e não pelo beneficiário de plano de saúde, e “quase nunca” pelo médico que definiu a conduta;

· Cada tipo de processo define etapas e documentos diferentes que dependem ...

· ... dependem do procedimento ... dependem de quem solicitou ... dependem de onde o beneficiário deseja que seja feito ... dependem da inserção de insumo de alto custo ...

· ... na verdade, dependem do quanto “a sinistralidade vai ofender a carteira”, se é que me entende !

Em qualquer situação a operadora baliza a autorização no dinheiro (na sinistralidade) ... o lado assistencial, infelizmente, é secundário.

Em um cenário em que a relação comercial entre operadora de planos de saúde, serviços de saúde e médicos está cada vez mais desajustada, como o processo de autorização prioriza o dinheiro, e não a assistência ao paciente, casos “tenebrosos como este” vão crescendo em dimensões geométricas:

· Demora excessiva para que o paciente seja submetido ao procedimento;

· Perda gradativa de qualidade assistencial;

· Redução na incorporação de novas tecnologias;

· Tudo ... absolutamente tudo ... que criticam no SUS ... acontecendo “igualzinho” na saúde suplementar;

A pergunta que “não cala”: quantas vidas não estão em risco neste momento de leitura deste texto por pessoas que estão aguardando autorização por tempo elevado e injustificado ?

Na minha atividade profissional em um único serviço de saúde neste momento são dezenas de casos !

É isso que queremos ? ... mas é isso que estamos tendo !

E isso que vai continuar acontecendo, e agravando, enquanto a regulação para autorizações não mudar radicalmente !!

Como deveria ser ?

· Se a regulação de um serviço à população é permitida, que seja o órgão regulador que dê a autorização !

· Se a ANS permite que exista o instrumento da autorização, que seja ela a autorizadora, e não alguma parte interessada em uma relação comercial que envolve consumidor, intermediário e prestador de serviço;

· Ou não existe autorização, ou a ANS operacionaliza a autorização.

Simples assim !

· A operadora passa (continua passando) para a ANS a rede credenciada dos planos que comercializa;

· O beneficiário de plano de saúde entra no site da ANS e solicita a autorização dentro da rede que a operadora disponibiliza para o plano dele;

· A ANS fornece a autorização;

· Caso o beneficiário esteja solicitando autorização para algo que está no Rol e não existe na rede credenciada pela operadora, a ANS automaticamente autoriza para que seja feito em qualquer serviço de saúde, uma vez que é direito do beneficiário e a operadora não está viabilizando;

· O beneficiário realiza o procedimento no serviço ... o procedimento já está autorizado ... autorizado pela ANS !

· O serviço de saúde envia a conta para a operadora pagar, “autenticada” pela autorização concedida pela ANS.

Vamos combinar que tecnologia para implantar isso não é problema ... não tem absolutamente nada neste processo que possa inviabilizar que a ANS cumpra este papel.

Este cenário:

· Ainda permite que a ANS possa medir “tintim por tintim” se a operadora realmente desenvolveu uma rede adequada para dar cobertura aos beneficiários, ou “se blefa” quando comercializa seus planos;

· Permite que a ANS identifique previamente serviços que “inflam” solicitações de autorizações com códigos excessivos, no caso de cirurgias, ou adotam práticas de solicitar “o menos” para justificar “o mais” depois ... se é que me entende;

· Permite que a ANS possa ”consistir” se as informações de sinistralidade (despesas assistenciais) declaradas pelas operadoras guardam proporção com a demanda real;

· Não inviabiliza processos de auditoria de contas por parte das operadoras;

· E força a operadora a manter  credenciamento com serviços de saúde de maior qualidade assistencial, e menor “perfil fraudulento” ... se é que me entende também !

É necessário que as operadoras entendam que quando existe “o instituto da barrigada” para autorizar, quem sofre não é somente o beneficiário do plano:

· A própria operadora sofre com uma dinâmica assistencial que “não prima” pela qualidade assistencial;

· O “desfecho” para o produto é este que estamos vendo: produtos (planos de saúde) cada vez piores e mais caros;

· Nesta dinâmica as operadoras estão sendo reféns delas mesmas !!

· Pensando no curto prazo, e “detonando” elas mesmas em médio e longo prazos !!!

E o maior dos benefícios:

· Livra o beneficiário de processos que existem somente “para barrigar” a autorização ... para ganhar tempo;

· Melhora o acesso do beneficiário (da população que tem plano de saúde) ao que necessita: o acesso à assistência à saúde, que é o que motiva “este cliente” a adquirir um plano de saúde.

Solução para esta “vergonha” de cenário de autorizações que prejudica o beneficiário de planos de saúde ... que prejudica serviços de saúde e médicos ... que gradativamente vai piorando o “produto plano de saúde” ... solução existe:

· Eliminaria 80 ... 90 % das reclamações dos beneficiários na ANS ...

· ... das judicializações nos Tribunais de Justiça ...

· ... a questão é “vontade política” para implementar ... para “bater de frente” com uma dinâmica baseada na contenção de custos, quando não interessa se o custo é necessário ou se é desperdício ou fraude !

Passou da hora de resolver o pior defeito da regulação que existe em um mercado de 50 milhões de “clientes” que pagam caro pelo produto ...

... e pagam cada vez mais caro ...

... por um produto cada vez pior ! ... “menos autorizado” !!

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado