Já passou a hora da reengenharia geral da precificação na saúde

0399 – 31/08/2024

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Reajuste de preços, pacotes, contratualizações, valor em saúde ... mas “cadê” a redefinição da essência dos preços ?

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Dizer que as tabelas de preços dos contratos entre operadoras de planos de saúde e serviços de saúde não traduzem mais a realidade da prática médica ... nem guardam qualquer relação com a evolução dos custos “é chover no molhado”:

· Quem atua no ramo a tanto tempo como eu entende a insanidade que ocorreu para chegarmos a este cenário, me desculpe o termo: ridículo;

· Mas por outro lado sempre agradeço a Deus ter há mais de 20 anos decidido mudar radicalmente a minha carreira, saindo da tecnologia e indo para a área de negócios, justamente por ter apostado que o cenário ficaria cada vez “mais tenebroso” para fontes pagadoras, serviços de saúde e profissionais que atuam na área, especialmente os médicos;

· Com cada vez maior escassez de profissionais especializados nisso ...

· ... gerando cada vez mais oportunidades para consultorias ... uma aposta que deu certo !

Mas não são somente as precificações entre operadoras de planos de saúde e serviços de saúde estão insanas ...

... a própria tabela de preços pública (a do SUS) não evoluiu para refletir as mudanças da prática médica:

· Além do “não reajuste” que todos reclamam ... com razão ! ...

· ... evoluiu praticamente zero para acompanhar a evolução da medicina em relação à proporcionalidade dos preços entre procedimentos ...

· ... entre o procedimento e o custo operacional ...

· ... a influência variável da inflação real que afeta mais um procedimento que outro ... enfim ...

· ... enfim, reflete uma realidade assistencial que acontecia há décadas !

A tabela de honorários médicos editada pela AMB não foge à regra:

· Muito pouco ... praticamente nada ... ajusta “o laboro” atual do médico nas versões CBHPM em relação ao que era a prática médica na primeira edição (AMB-90), de 1990 ... há 35 anos !!!

· Os ajustes são incompreensíveis quando analisamos o que envolve os procedimentos ... o que envolvia antes e o que envolve hoje;

· E nem precisamos recorrer aos primórdios das tabelas AMB ... de 1990 ... nem precisamos comparar a AMB-90 com a CBHPM 2022 ... só de comparar a 5ª Edição (de 2009) com 2022 já é “mais que suficiente” !

Se a medicina ... se a técnica assistencial não tivesse evoluído ... modificado ... tudo estaria próximo da perfeição:

· Mas, graças a Deus para os pacientes, não se faz mais medicina como se fazia há 10, 20, 30 anos;

· Alguns procedimentos aportaram custo transformando o que era “preço de água em preço de vinho”;

· E outros simplificaram, transformando o que era “preço de vinho em preço de água”;

· Mas as tabelas de preços continuam achando que o que era água tem que continuar com preço de água, o que era vinho tem que continuar com preço de vinho, não importando o milagre ... se é que me entende !

A figura ilustra a comparação de preços e a evolução dos preços de 2 procedimentos de ultrassonografia:

· O quadro à esquerda (azul), os preços no SUS: SUS SIGTAP e Tabela SUS Paulista !

· O quadro da direita (verde), os preços das tabelas AMB, desde a 5ª Edição até a CBHPM 2022;

· Quem não atua no segmento da saúde na gestão comercial pode não acreditar, mas a maioria absoluta das pessoas que atuam profissionalmente com precificação em saúde ... quase 100 % ... não domina ... na verdade nem sabe direito como consultar preços ... para poder fazer estas comparações ... acredite em quem está no segmento há décadas: não exagero quando afirmo isso ... é pura verdade !

Mas vamos deixar este “gap” de especialização dos gestores de precificação da saúde pública e privada para outro texto ok ?

O fato é que ...

· Na área pública, se considerar que o Governo do Estado de São Paulo se preocupou em repor uma “inflação reprimida” nos preços destes procedimentos de US, considerou 100 % de defasagem ... é só fazer “a continha”;

· Na área privada, se a AMB considerou a “inflação reprimida” entre 2009 (5ª edição) e a 2022 (original), também considerou algo em ~100 % nos dois casos.

Antes de avançarmos, a primeira pergunta sobre precificação é:

· Se a AMB divulga uma tabela para ser referência da remuneração do médico, e não dos sistemas de financiamento, afinal ela representa o médico, e não o SUS ... não a Operadora ... não o Serviço de saúde ...

· ... se procurarmos uma relação de proporção entre o preço do SUS e da saúde suplementar (vamos comparar SIGTAP que vale para todo o Brasil, com a 5ª Edição da CBHPM) ...

· ... sendo assim ...

· 1º O que explica que o procedimento no SUS possa ter preço menor que o da saúde suplementar ?

· 2º O que explica que o Doppler colorido de vasos possa ser no SUS 23,5 % do preço da saúde suplementar, enquanto o US de abdome superior possa ser 34 % do valor da saúde suplementar ?

Por acaso:

· O médico faz o exame diferente no SUS do que faz na saúde suplementar ?

· É justo que o médico ganhe menos para fazer o mesmo procedimento que faz no SUS quando faz na saúde suplementar ?

· É justo que em entre procedimentos da mesma especialidade possa haver variação de proporção de valor entre o SUS e a Saúde Suplementar ?

Voce pode utilizar a base de preços que quiser dentre todos estes preços listados na figura:

· Se descobrir a lógica da proporção entre qualquer destes preços em relação ao profissional que executa o procedimento, o tipo de procedimento e o produto entregue para a fonte pagadora (seja SUS, seja Operadora de Planos de Saúde, seja particulares) ...

· ... por favor ...

· ... me ensine qual é ! ... gostaria muito ... mas muito mesmo ... de saber !!

Esta figura ilustra outros 2 procedimentos, com a mesma base de informação, mas adicionando mais uma informação em relação aos procedimentos da figura anterior:

· Na figura anterior eram procedimentos “faturados isoladamente” ... em praticamente 100 % dos casos quem se submete aos procedimentos de Ultrassom só vêm ao serviço para fazer o ultrassom e “vai embora” sem consumir outros insumos;

· No caso de parto, estão associados outros procedimentos além do parto propriamente dito: exames e insumos, seja na saúde suplementar, seja no SUS;

· Então existe na figura, para o caso do SUS, qual o valor médio da conta de parto, que é soma do valor do procedimento parto com a soma dos valores dos demais insumos ... o valor médio total das contas;

· Na saúde suplementar também existe isso ... também existem valores médios de contas bem superiores aos valores de tabela dos honorários médicos que estão descritos no quadro de preços das tabelas AMB ... mas para o nosso objetivo aqui não vamos tratar do valor médio das contas da saúde suplementar, porque as explicações trariam uma série de vieses que transformariam “este texto em uma bíblia” !

Vamos “brincar de comparar” os preços do SUS, os valores médios das contas do SUS, e os valores de honorários médicos na saúde suplementar ... e vamos deixar o valor médio das contas da saúde suplementar de fora para simplificar esta discussão !

Vamos começar comparando o valor do SUS com a Tabela SUS Paulista:

· Percebemos que em um dos casos o preço “foi multiplicado por 4”, enquanto no outro foi multiplicado por 5;

· Se a intenção da Tabela SUS Paulista era repor a inflação reprimida da Tabela SIGGTAP ...

· ... por que os ultrassons da figura anterior foram multiplicados por 2, mas estes procedimentos foram multiplicados por 4 e 5 ?

· ... e por que um procedimento parto foi multiplicado por 4 e outro por 5 ?

Que exista “uma diferença inflacionária” entre a realização de um Ultrassom e um Parto, acho que ninguém em sã consciência pode duvidar !

· Mas o dobro ... ou mais que o dobro ... de diferença de inflação entre um e outro ! ... será mesmo ? ... é claro que não !

· E notar que o multiplicador na Tabela CBHPM entre a 5ª Edição e a 2022 Original é menor que o multiplicador aplicado para se chegar à Tabela SUS Paulista;

· Será que os custos do parto no SUS cresceram proporcionalmente mais do que os custos dos honorários médicos na saúde suplementar ? ... é claro que não !

A Tabela CBHPM também traz coisas inexplicáveis para estes procedimentos:

· Parto Normal é um procedimento totalmente diferente de Cesariana ...

· ... um é clínico outro é cirúrgico ...

· ... um é feito (pelo menos deve ser feito) em centro obstétrico e outro em centro cirúrgico ...

· ... o empenho do médico na assistência de um é completamente diferente da do outro ...

· Era mais que justificável que o preço de um fosse diferente do outro !

· Mas a partir da CBHPM 2018 o preço foi unificado !!!!!

Vamos deixar claro uma coisa:

· O preço pago pelo SUS ...

· ... o preço “chapado” nas Tabelas AMB” ...

· ... devem respeitar proporção com o custo de realização do procedimento;

· Caso contrário não faz o menor sentido que estas tabelas existam !

Utilizar, por exemplo no caso de parto, o preço para incentivar o parto normal ao invés da cesariana não é uma política pública, ou educacional, adequada:

· Este tipo de coisa deve ser discutido “na área da conscientização”;

· Deve ser objeto de ações sociais;

· Nunca ... jamais ... utilizar a precificação para tentar penalizar uma maioria de profissionais sérios e conscientes do seu papel na área da saúde, em função do desvio de conduta de uma minoria que não age de forma ética não incentivando a mulher ao parto normal !

Não podemos deixar de nos aproveitar desta figura para elogiar a iniciativa do Governo do Estado de São Paulo:

· Notar que o valor médio das contas de parto (que estão no canto inferior esquerdo) são menores ... e bem menores ... do que o preço definido na Tabela SUS Paulista !

· Se os preços foram definidos adequadamente (o texto vai na linha do não ... não foram), se as proporções da precificação buscaram ajustes em relação aos custos (o texto vai na linha do não ... não buscaram) ...

· ... isso é menos importante do que o reajuste que foi feito !

· Qualquer reajuste em um ambiente de precificação “congelado” como é o caso do SUS é bem-vindo ... muito bem-vindo !!!

· O que se coloca aqui é que poderia ter sido feito de forma mais condizente com a necessidade de alinhar preços e custos ... não pode a remuneração ao médico por uma cesariana ser igual à do parto normal ... isso não faz o menor sentido !

Se analisarmos outros procedimentos vamos vendo estas inconsistências de lógica se multiplicando:

· Seja no multiplicador adotado para compor a SUS Paulista a partir da SIGTAP;

· Seja nas mudanças de versão da tabela CBHPM;

· Seja na relação da SIGTAP com a CBHPM;

· Seja na relação entre a SUS Paulista e a CBHPM.

O que nos dá a certeza de que vivemos uma época de absoluto descontrole sobre preços na área da saúde !

E o médico que atende no SUS não pode continuar sendo penalizado por isso ... incentivado a priorizar sua atuação na saúde suplementar:

· O que o SUS paga no total, considerando honorários e insumos, e mesmo considerando a Tabela SUS Paulista ...

· ... não paga nem o valor dos honorários médicos na saúde suplementar ... quanto mais o total da conta incluindo os demais insumos !

· Como comentei, quem trabalha com isso sabe que os valores totais das contas são muito maiores do que os dos honorários médicos que estão nas figuras (o das tabelas de preços da saúde suplementar), na maioria absoluta dos procedimentos !

Quem está lendo pode ficar com a impressão de que o SUS paga muito mal por tudo ... não é verdade:

· A figura ilustra procedimentos de transplantes;

· Perceba que o valor médio das contas é bem maior do que o valor dos honorários da Tabela CBHPM.

· Não se engane fazendo esta comparação apenas observando estes números ... é necessário especialização para analisar o contexto da precificação;

· Por exemplo: quando o paciente está em apartamento, a regra da Tabela CBHPM é pagar o dobro do honorário ... o dobro dos valores que estão no quadro verde;

· E em procedimentos de maior complexidade os insumos naturalmente são muito mais caros ... diárias de UTI, medicamentos e materiais de alto custo, fora diárias normais e materiais e medicamentos de baixo custo;

· Mesmo nestes casos as contas da saúde suplementar são de valor maior do que os que aparecem no valor médio das contas no SUS da figura ...

· ... mas não são tão maiores ... não são 3, 4, 5 vezes maiores como na maioria dos procedimentos ...

· ... não se paga na saúde suplementar o dobro do que o SUS para transplante de fígado, por exemplo.

Este descompasso de que alguns procedimentos o SUS paga bem e outros não, é “mais do que prova” de que a precificação no Brasil, seja na área pública, seja na área privada é uma “mixórdia” !

Gostaria de encerrar com um exemplo “mui generis” ... que tem muita semelhança com boa parte do que ocorre nas tabelas do SUS e da Saúde Suplementar ... a figura ilustra várias incoerências ...

· É possível estabelecer como lógica que o SUS pague por um procedimento quando ele é realizado em ambiente ambulatorial, e não pague quanto ocorre em internação ?

· É possível que tenha havido inflação entre 2009 e 2022 a ponto do preço de um procedimento na saúde suplementar ter que ser multiplicado por 25 vezes ?

· É possível agendar um exame para uma pessoa no SUS, receber esta pessoa no ambulatório, cadastrar, colher seu sangue, encaminhar o material para o laboratório, processar o exame, emitir o laudo, entregar o laudo e/ou disponibilizar o laudo em sistema ... e isso custar R$ 4,11 !!! ... tudo isso ser mais barato do que “uma passagem de metrô” ?

· É possível, no caso da saúde suplementar para este mesmo procedimento, cujo processo de atendimento é ainda mais oneroso, incluindo emitir guias TISS, faturar a conta, enviar XML, custar 24,18 !!!! ? ... e olha: na maioria absoluta dos contratos que existem hoje entre operadoras e planos de saúde ... em quase 100 % dos contratos ... o preço está “mais para R$ 1,11”, do que para R$ 24,18 !

Olhando a figura:

· É mais que evidente que a definição desta precificação foi feita em uma época que a medicina era completamente diferente;

· Nos primórdios voce tinha equipamentos muito diferentes que processavam exames diferentes, com reagentes diferentes, em processos diferentes;

· A coleta e a logística envolvida “era o de menos” ... processar o exame “era o caro”;

· Hoje, uma coleta utiliza poucos reagentes diferentes nos tubos, que entram em poucas máquinas diferentes (as vezes em 1 só), em um mesmo processo;

· Hoje a coleta e a logística “é o de mais”;

· É claro que o preço deveria ser mais relacionado com o custo da coleta, que em uma picada pode “pegar sangue” para 1 ou 10 exames, do que o do processamento de todos os exames que podem ser feitos simultaneamente na mesma linha de produção ...

· ... e não especificar um preço para sódio, potássio, ferro ... o mesmo preço por exame independente se ele veio fazer 1 ou 10 é ... desculpe utilizar o termo novamente ... é ridículo !

Não é porque eu dou Graças a Deus que o mercado da precificação é assim, e isso tem me sustentado há anos, que eu concordo com isso gente ! ... muito pelo contrário !!!

· Quem me conhece sabe que não minto: poderia continuar me sustentando se as coisas relacionadas à precificação fossem radicalmente diferentes, e ficaria muito mais contente porque o custo da saúde diminuiria “no atacado”, como no preço destes exames simples, e aumentaria “no varejo”, em procedimentos onde a saúde “não paga” o que deve, desestimulando a oferta para a população;

· Da forma como estamos, articulações fazem aumentar preços que deveriam estar diminuindo na saúde, reduzindo o acesso da população à saúde;

· E preços que deveriam aumentar para incentivar a oferta de algo que está escasso não aumentam, também reduzindo o acesso da população aos tratamentos mais inovadores, de melhor eficácia;

· Esta “história” de reajustar preços com base em índices inflacionários, e não pela evolução real dos custos ... não considerando a evolução da técnica ... não considerando a evolução da medicina ... é um fracasso ... é isso que estamos vendo nestas figuras: um total fracasso.

Passou da hora dos preços sofrerem uma reengenharia radical, e isso começa:

· Pela reengenharia das Tabelas da AMB ... a base da prática médica é o médico ... tem que começar aí ! ... realinhando os preços em função da realidade dos custos ... da evolução da técnica ... não de índices inflacionários manipulados pelo poder econômico;

· Na equalização do custo do honorário médico entre saúde suplementar e SUS ... o “SP” da tabela SUS tem que ser, ou pelo menos guardar uma relação muito mais íntima, com a tabela CBHPM;

· Fazendo isso, naturalmente os contratos entre os SUS e os serviços de saúde ... entre as operadoras de planos de saúde e os serviços de saúde ... entre as operadoras e os beneficiários de planos de saúde ... vão se ajustar.

Independente de qualquer coisa, para quem não atua no segmento nisso, tenho que encerrar ressaltando que precificação na área da saúde no Brasil é uma “mistura de muita engenhosidade regada com requintes de crueldade” ... e que apesar de tudo isso, trabalhar com isso, “como se diz lá no interior: “é uma cachaça” ... vicia ... se é que me entende !

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado