Atenção Domiciliar e as Particularidades do Sistema Unimed

0402 – 20/10/2024

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Paradoxos na saúde suplementar variam conforme os diversos contextos que os próprios envolvidos definem

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Nesta semana encerrei o curso de custos na atenção domiciliar para a Unimed FESP – Federação das Unimeds do Estado de São Paulo, em que participaram dezenas de Unimeds e, evidentemente, não posso deixar de agradecer o convite e a honra de ter tido mais uma oportunidade de compartilhar e discutir com gestores da saúde suplementar ... muito obrigado ! ... uma grande honra que muito me envaidece como sempre !!

Falar sobre medidas de contenção da sinistralidade baseadas em ações assistenciais de desospitalização é muito gratificante, mas muito desafiador quando se trata do Sistema Unimed.

Sempre afirmo que os números são implacáveis para desmistificar tudo:

· Os gráficos demonstram o resultado operacional das operadoras por tipo (modalidade no idioma ANS);

· Ano a ano antes (2019) e depois da pandemia (junho de 2024);

· E o resultado acumulado de todo este período.

Basta olhar os números para entender que o Sistema Unimed, “no atacado”, trabalha melhor a sinistralidade que as demais operadoras. Quando a sinistralidade não é tratada de forma adequada, sem lastro de financiamento adequado, o resultado operacional, evidentemente, é pior ... e pior em meio e longo prazos, que é o que os gráficos demonstram !

Vamos deixar as autogestões de fora, uma vez que como sabemos “elas são como condomínios” em que os beneficiários dividem entre si as despesas do próprio condomínio ... não existe “mistura” de carteiras de beneficiários ... nem alguém que recebe dividendos pelo resultado ... neste cenário, é claro que o empate entre receitas e despesas tem que ser a realidade ... senão não faria sentido existirem como autogestões !

· Quando comparamos o resultado das Unimeds com o das medicinas de grupo, que “brigam pelo mesmo mercado”, mesmo com as medicinas de grupo tendo “um tiquinho a mais” de beneficiários que as cooperativas médicas, o resultado acumulado no período pré e pós pandemia da Unimed foi algo em torno de 70 % melhor;

· Seguradoras, que é bom que se diga que na prática não atuam exatamente no mesmo mercado das cooperativas e medicinas de grupo ... não oferecem o mesmo tipo de produto ... “granjearam” prejuízo no mesmo período.

Tive, e tenho, a oportunidade de conhecer de perto, atuando profissionalmente, todos estes tipos de operadoras:

· O Sistema Unimed é o mais complexo de todos ... quem diz que conhece tudo na Unimed mente ... também mentiria se afirmasse isso;

· Mas Deus me deu oportunidades dentro do Sistema Unimed, mesmo nunca tendo sido “um funcionário” de alguma das centenas delas, de conduzir projetos em algumas dezenas delas e em algumas federações ... uma grande honra ... que me permite colocar algumas afirmações, modestamente, de forma muito assertiva.

Uma dessas colocações é a de que as Unimeds são as operadoras que melhor trabalham ABS e Home Care ... que mais se preocupam com a questão da desospitalização:

· Mesmo com todos os vieses que o Sistema Unimed impõe para quem está envolvido no planejamento e controle disso;

· Que “esbarram” nas particularidades do Sistema Unimed ... que não são poucas !

E para lidar com estas particularidades, acredite, não é qualquer um que “aguenta o tranco” !

Sempre lembro nos cursos e nas consultorias que “não me atrevo” a discutir aspectos assistenciais, porque minha formação básica é na área de exatas, e minhas especializações nas áreas de exatas e humanas:

· Não tenho o “menor cacoete” para discutir aspectos relacionados a qualidade do procedimento, do desfecho, da experiência do paciente ...

· ... mas meu “DNA metade Fenício” permite avaliar bem o impacto que uma ação assistencial pode resultar na cadeia de valores econômica (financeira) ... no ciclo de atendimento dos pacientes, e consequentemente nos custos (para o serviço de saúde) e na sinistralidade (para a fonte pagadora: operadora e SUS).

ABS e Home Care:

· Aumentam os custos operacionais se voce olhar apenas para “as pedras que existem no caminho” do curto prazo ...

· E reduzem significativamente os custos operacionais se voce olhar para a “linha do horizonte onde se deseja chegar” dos médio e longo prazos;

· Os números do gráfico anterior que privilegiam o Sistema Unimed, nada mais são o reflexo da ação de investir na prevenção e promoção da saúde, para reduzir os custos com procedimentos de média e alta complexidades.

“Centavo” empenhado na gestão de atendimentos domiciliares podem economizar “milhão” na sinistralidade geral ... os números demonstram isso:

· Os gráficos demonstram números gerais ... representam a característica média da “amostra” da modalidade;

· Mas conheço algumas Unimeds de “muito perto” ... algumas que realmente investem em desospitalização, e algumas que dizem que fazem, mas só dizem e não fazem;

· A diferença de rentabilidade entre elas, quando a gente “puxa” os números estratificados é “gritante” !

Na média, o Sistema Unimed faz isso na rotina ... tanto que a Federação do Estado de São Paulo patrocina até cursos para gestores de dezenas de Unimeds do Estado para desenvolvimento do assunto como este ... “investimento que retorna” em pouquíssimo tempo !

A maior preocupação com os gestores neste evento foi contextualizar os cenários que cada região ... cada cooperativa ... pode desenhar ... as particularidades do Sistema Unimed, que podem variar, e muito, de uma para outra !

Descrever a maioria das ações que todas as operadoras fazem para reduzir sinistralidade ...

· ... desmistificar o que é custo do que é despesa ... do que é custo operacional daquilo que não é operacional ...

· ... discutir vantagens e desvantagens e, principalmente, quando verticalizar e quando terceirizar vale a pena ...

· ... o que é custo para a operadora, mas é receita para o serviço de saúde da operadora ...

· ... foi a introdução da discussão;

E, “cá entre nós”, foi a parte mais simples ... conceitos gerais de custos e contenção de sinistralidade são universais para qualquer tipo de operadora e/ou serviço de saúde.

O ponto de atenção maior foi lembrar que o Sistema Unimed existe, na essência, para defender os interesses do médico cooperado ... as pessoas nunca devem esquecer que é uma cooperativa de médicos, não de consumidores !

· Os donos do Sistema Unimed são os médicos cooperados;

· Quem está fora do sistema, ou não sabe, ou se esquece ... e a maioria não tem obrigação nenhuma de saber ... não é uma informação relevante para quem não atua em gestão de negócios na área da saúde;

· Mas quem está dentro do sistema não pode esquecer ... tem obrigação de saber ... e saber disso e entender o que isso significa em cada contexto de prevenção e promoção da saúde é fundamental para que projetos que têm a ver com isso tenham sucesso, ou fracasso ...

· ... inclusive é fundamental para a “garantia do emprego” de quem lida com isso dentro do sistema, se é que me entende !

A cooperativa dos médicos ... associação dos médicos prestadores de serviços em uma cadeia de valores ... já é, por si, algo que não existe nas cadeias de valores dos outros tipos de operadoras:

· É uma instituição em que o médico espera resultado simplesmente pelo fato de ser cooperado;

· Ela define os rumos da operadora de planos de saúde, e não o inverso;

· Ela define os rumos dos serviços de saúde da rede própria da operadora, e não o inverso;

· Ela define os rumos do investimento e operacionalização da ABS e do Home Care, e não o inverso.

Atenção familiar, no Sistema Unimed, pode trazer todos os benefícios assistenciais que sabemos que trazem, mas se não estiver alinhada com os interesses dos cooperados, não vinga !

Esta complexidade de ter que analisar os diferentes contextos que cada uma das cooperativas define é desafiadora, mas para quem realmente gosta de gestão da saúde, é motivadora ! ... se fosse fácil, não precisava de gestor, não é verdade ?

Ao mesmo tempo que discutimos as práticas de contenção de sinistralidade nas operadoras ...

· ... ao mesmo tempo que discutimos as práticas de contenção de custos nos serviços de saúde ...

· ... ao mesmo tempo que discutimos as nuances da verticalização e terceirização em operadoras de planos de saúde ...

· ... discutimos os cenários que podem existir pelo fato do médico cooperado ... o dono ... poder estar atuando em múltiplos papéis na cadeia de valores.

Tudo que foi discutido sobre gestão da sinistralidade em operadoras: plano administrado, participação, coparticipação,, franquia, ABS, APS, Home Care, Atenção Domiciliar, Pacotes, RBV, Compartilhamento de Riscos ... tudo isso sem avaliar o contexto que cada singular de Unimed define pode ser “um tiro no pé” ... e se o tiro for no pé, menor o dano, se é que me entende também !!

Isso é fantástico !

Nas cadeias de valores da saúde existem conflitos de interesses econômicos:

· Entre fonte pagadora e serviço de saúde;

· Entre médico e fonte pagadora;

· Entre serviço de saúde e médico;

· Entre fonte pagadora e fornecedor de insumos;

· Entre serviço de saúde e fornecedor de insumos;

· Entre médico e fornecedor de insumos ...

Tudo isso é absolutamente natural:

· Ocorre em qualquer cadeia de valores da saúde, pública e privada;

· Entender estes conflitos é fundamental para viabilizar qualquer tipo de negócio em saúde ... por isso investimos boa parte do curso falando sobre eles.

A principal particularidade do Sistema Unimed é que um médico cooperado pode estar simultaneamente fazendo papel de cooperado, e/ou de gestor da cooperativa, e/ou de gestor na operadora, e/ou de gestor do serviço de saúde próprio da operadora, e/ou de gestor de um serviço de saúde credenciado, e/ou de gestor de um fornecedor de insumo ...

· ... ou pode estar fazendo o papel de apenas um desses atores !

· Não existe nada mais complexo em qualquer outra cadeia de valores da saúde no Brasil ou fora do Brasil:

· Se o gestor entende os conflitos, e entende o contexto, define ABS e Home Care com assertividade;

· Se não entende o contexto, perde tempo com um projeto que na prática vira “lambança”.

Para quem está de fora pode achar que esta complexidade da figura do médico cooperado é algo ruim:

· Posso assegurar – não é – muito pelo contrário !

· Isso faz com que o sistema se autorregule ... se não existisse ANS, provavelmente o Sistema Unimed continuaria sendo muito, mas muito próximo do que é;

· O fato de, no sistema, o médico dono estar na fonte pagadora, no serviço de saúde, e cuidando do paciente, faz com que o sistema como um todo não se direcione exclusivamente para os interesses de uma coisa ou outra ...

· ... os próprios paradoxos promovem “um certo equilíbrio” dentro do sistema independente de regulação externa ...

· ... o próprio Sistema Unimed penaliza “o discrepante” !

· Os interesses conflitantes que se contrapõem são os mesmos interesses que promovem a regulação interna, e limita eventuais excessos da cooperativa, da operadora, dos serviços da rede própria e do próprio médico cooperado.

É muito interessante ver esta autorregulação acontecer no dia a dia, e os diferentes cenários que gera ... me sinto um privilegiado por ter esta oportunidade:

· No próprio curso, quem participou ouviu o depoimento de alguns sobre uma prática de atenção domiciliar que acontece na Unimed A, que é totalmente diferente da prática que acontece que acontece na Unimed B;

· As práticas assistenciais das duas absolutamente iguais ... o exemplo do procedimento declarado pelo gestor da A exatamente igual ao declarado pelo gestor da Unimed B ...

· ... o objetivo final ... o que se espera assistencialmente na realização do procedimento ... exatamente o mesmo;

· Só que em uma o procedimento é financiado ... viabilizado ... de uma forma, e na outra é financiado de forma completamente diferente ... por fontes pagadoras diferentes !

Foi muito legal no curso que isso tenha sido exposto pelos próprios gestores das Unimeds que estavam no curso:

· E que este “conteúdo” estava completamente alinhado com o que estava no material didático, produzido muito antes do curso, sem imaginar que algum gestor pudesse ilustrar com exemplo tão comum em Singulares da Unimed;

· Não eu, mas eles, Ilustrando como caso real uma prática descrita no material didático;

· Muito gratificante pessoalmente !

E no relato das pessoas que falaram sobre isso, uma disse que o financiamento era diferente “na gestão anterior”, e passou a ser assim na gestão atual;

· E o que está em jogo neste caso além da sinistralidade: a remuneração do médico ... que é cooperado;

· Também ilustrando uma particularidade do Sistema Unimed, onde nas cooperativas cada médico tem direito a um voto, e as mudanças na linha de comando, que é eleita, podem mudar ao longo do tempo ...

· Em um exemplo fantástico onde ficou evidenciado que a parte assistencial ... o procedimento ... o objetivo assistencial daquela prática de ABS não mudou na troca de gestão ... ficou preservado;

· O que mudou com a troca de gestão foi o modelo de financiamento, em função das trocas de papéis de médicos cooperados naquela cooperativa específica !

· Novamente “não deixando o material didático mentir sozinho”, se é que me entende !

Realmente muito gratificante poder discutir com um grupo de gestores experientes a oportunidade de fazer uma coisa boa para o paciente, sem nunca esquecer o contexto ... sem avaliar o contexto não conseguimos fazer aquilo que é melhor para o paciente ... a teoria acaba não prevalecendo na prática.

Um pequeno ajuste no caminho, dependendo do contexto, pode fazer a diferença entre aumentar ou restringir o acesso das pessoas aos recursos de saúde ... e é isso que sempre deve ser prioridade para o gestor na área da saúde !

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado