Fraude em Saúde é Mais Fato do que Fake

0403 – 26/10/2024

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Para reduzir grandes fraudes é necessária a cultura de “tolerância zero” também nas pequenas

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Na última semana tive a honra de ministrar mais uma vez aula de gestão de riscos e fraudes em turma de pós-graduação do Einstein, que não posso nunca deixar de agradecer para as professoras coordenadoras Profas. Glauce Roseane de Almeida Brito e Deise de Carvalho ... na turma vários participantes que estão se especializando na carreira de auditoria ... então falar sobre fraudes, que é sempre muito importante, neste contexto é muito oportuno ... trocar experiências com gestores como eles é sempre muito gratificante ... muito obrigado !

Nós somos “bombardeados” pela mídia com a exposição de fraudes contra o SUS, como se fraude fosse exclusividade dos oportunistas que atuam somente nas licitações da área pública:

· Se fosse só isso já seria muito ruim;

· Mas infelizmente “da reza isso não é nem um terço” como se diz lá no interior !

São raríssimas as “chamadas midiáticas” para eventos relacionados às fraudes na área privada da saúde !

Fraude na saúde acontece em diversos âmbitos, e em determinadas situações está incorporada na rotina e no DNA de pessoas que nem se preocupam com o papel que fazem ! ... a maioria “não tem noção”, essa é a verdade !!

Para ter ideia de como isso “entra na cabeça” das pessoas no segmento da saúde como se fosse uma coisa normal, vou exemplificar com um caso pessoal:

· Fui contatado para fazer um serviço, que tinha como pano de fundo o SUS ... o serviço era para entregar um projeto para a área pública da saúde;

· O intermediador, uma instituição que faz a gente assinar uma infinidade de termos de conduta, de não adesão à fraude, de não adesão a terrorismo ... “uma porrada” de documentos que voce e sua empresa tem que formalizar para que a instituição demonstre que está “em compliance” com a transparência, ética, e coisas do tipo;

· Mas para pagar pelo serviço tinha que assinar um documento alterando a data em que o serviço foi feito, para adequar os contratos dela comigo e dela com a contratante dela;

· Uma “coisinha à toa” ... recusei ! ... isso para eles foi “uma afronta” da minha parte !!

A maior parte do que faço profissionalmente está relacionada a compliance em melhores práticas ... ética ... confiança ... e isso seria fraudar um documento que tem fé pública ... e ainda por cima, no final das contas, contra o SUS, que eu defendo “com a faca nos dentes” contra-ataques de quem não tem a menor ideia do que ele realmente é !!!

Não fraudar pode ser “o combustível para ser crucificado e queimado”, infelizmente:

· Não passa pela cabeça de pessoas que fazem isso que um ser humano possa deixar de receber por um serviço por não “abrir mão” de fazer as coisas sem cometer algum tipo de fraude;

· Isso exemplifica o que acontece na área da saúde: alguns eventos fraudulentos se tornam banais;

· Agir com lisura nestes eventos não é considerado uma virtude ... se recusar a fraudar significa “estar fora do esquema”;

· Pessoas que representam uma instituição, que deveriam zelar pela lisura dos processos que ela representa, em muitas situações são justamente o elo que frauda o que a instituição preconiza “como pecado”.

A fraude está nas pessoas, e não na instituição ... a “malandragem” está nas pessoas e não na instituição ... as instituições nada mais são do que as pessoas que a constituem !

Na minha vida profissional tive que escolher entre fazer parte deste mundo em que “uma fraudezinha” não tem importância, e o mundo em que qualquer fraude, seja de 1 centavo ou de 1 milhão, é fraude !

Evidentemente perdi muitas oportunidades na carreira por conta desta “teimosia” ... e vou continuar perdendo ... que Deus me ajude a continuar sobrevivendo: ser teimoso em relação a isso é vocação, se é que me entende.

A manchete fala do SUS ... o caso se referencia ao SUS ... mas temos na rotina “tão ou mais” situações fraudulentas na saúde suplementar como no SUS.

Nem precisamos citar os casos ... olhando os números divulgados em sites de livre consulta pública podemos concluir isso de forma muito objetiva ... podemos ter a noção da grandeza do que são as fraudes na saúde suplementar.

O gráfico demonstra a evolução dos casos de repasse das operadoras ao SUS ... os ressarcimentos das operadoras ao SUS:

· Aquela situação em que um beneficiário do SUS se utiliza da rede pública para realizar um procedimento de média ou alta complexidade ao invés de realizar na rede credenciada ou própria da operadora de planos de saúde;

· As barras azuis significam os recursos que foram interpostos pelas operadoras na ANS e ela “deu ganho de causa” para a operadora ... percebe-se que já há mais de década beiram ~40 % ... o resto (~60 %) é devido;

· As barras laranja significam os recursos das operadoras que ainda estão pendentes de decisão ... independente do resultado que haverá, é fácil entender que o volume de casos só aumenta ao longo do tempo, embora a quantidade de beneficiários do sistema esteja estagnada há alguns anos.

É claro que nestes casos, talvez na maioria deles ... quem sabe ... não existe intenção da operadora em não prover rede para seus beneficiários:

· Casos em que não existe por parte da operadora a intenção de fraudar o SUS;

· O beneficiário pode ter utilizado o SUS em uma situação de emergência, ou porque ele próprio decidiu fazer isso apesar da operadora ter o recurso na rede para que ele tivesse utilizado ... enfim ...

Mas é claro que em um volume tão gigante de casos, deve haver “zilhão de casos” em que a operadora não provê a rede adequada, ou necessária, “empurrando” o beneficiário para realizar o procedimento na rede pública:

· Sabe o significado de “fraude” ?

· Na essência: “ato ardiloso em que se procura prejudicar ou obter vantagem em relação ao outro”;

· Esta eventual prática da operadora se enquadra 100 % no conceito de fraude !

Estes outros gráficos demonstram:

· O da esquerda a evolução do volume de reclamações de beneficiários de planos de saúde registrados na ANS ... tem nele reclamações procedentes e improcedentes;

· O da direita a evolução das reclamações que a ANS tornou obrigação da operadora ter que resolver, ou seja, as procedentes segundo “decisão da ANS”.

“Fala sério” !

· Se não existisse nenhuma intenção ... se 100 % dos casos de reclamação são por erros não intencionais das operadoras ... não haveria indício de fraude;

· Vamos lembrar: fraude é ato ardiloso com intenção de prejudicar ou levar vantagem sobre o outro;

· Seria possível que neste “monstruoso” volume de reclamações, e de obrigações das operadoras terem que fazer algo que foi reclamado não existam “zilhões” de casos intencionais de operadoras querendo levar vantagem sobre o beneficiário ?

Fala sério: nem o mais defensor das operadoras teria coragem de afirmar que não existem casos de má fé em parte dos casos de parte das operadoras, não é verdade ?

O gráfico demonstra a evolução da quantidade média de multas aplicadas pela ANS nas operadoras:

· Conhece algum outro segmento de mercado em que empresas são multadas em média 16 vezes por ano, referente ao não atendimento da regulação que deve cumprir ?

· Em média mais de 1 multa por mês ?

· Acredito que não conheça !

Novamente a questão: será que são todas multas decorrentes de atos não intencionais ... não fraudulentos ?

Não é possível acreditar que este volume absurdo de multas se refira exclusivamente a eventos onde não existe intenção de fraudar ... pode até ser que sejam todos não intencionais, mas que é muito difícil acreditar ... isso é !

Esta é a evolução dos processos registrados no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que se referem à saúde suplementar:

· Em média uns 1.500 por mês ... só no Estado de São Paulo;

· Lembrando que isso “é quando” a paciência do demandante ultrapassou o limite do relacionamento de recorrer à operadora, reclamar na ANS ... é quando a razoabilidade para resolver a demanda se esgotou.

Evidentemente tem muita gente que perde o processo ... gente que não tinha razão:

· E se não tinha razão, evidentemente a justiça não identificou fraude;

· Mas é evidente que em um volume de processos desta magnitude deve haver uma quantidade significativa que se refere a ato ardiloso para prejudicar ou obter vantagem por parte das operadoras.

Os números ... o caso exemplificado “lá no início do texto” ... a manchete ... dão bem a noção de como fraude está impregnada na área da saúde !

Fraude na saúde ... saúde pública e privada ... é um dano sistêmico ... fraudar é ato banalizado por algumas rotinas da gestão da saúde no Brasil ... infelizmente.

Graças a Deus ... mas muito graças a Deus ... a quantidade de “fraudadores” que existem é muito, mas muito menor do que o das pessoas de bem ... em “volume de cabeças”, o que a minha longa experiência no segmento ensinou é que se trata de uma quantidade insignificante em relação ao total ... o problema é que esta minoria da minoria “faz um estrago que não tem tamanho” na reputação e no financiamento da saúde privada e pública no Brasil.

Por isso agradeço a oportunidade de ministrar aula em turma de pós-graduação sobre isso:

· Boa parte das pessoas que atuam no segmento estão tão condicionadas a fazer as coisas “da forma como sempre foram feitas” que podem perder o discernimento sobre a lisura do que fazem na rotina de trabalho;

· A gente precisa de vez em quando sinalizar para os profissionais que atuam no segmento sobre o quanto é grave este tema, para que desavisados vejam “a ficha cair” e, se puderem, “pulem fora” !

Em uma turma com auditores, discutir este assunto é para mim muito recompensante:

· Com tudo isso que vimos, é evidente concluir que precisamos muito de auditores na saúde pública e privada;

· Auditores ... profissionais atuantes no ministério público, nos tribunais de contas, nos tribunais de justiça, das defensorias públicas, das Prefeituras, dos Estados, da União ...

· ... neste cenário da saúde tão propenso a ocorrência de fraudes ... não são como muita gente injustamente diz: burocratas e dificultadores do acesso;

· Na verdade, muito pelo contrário: com eles o cenário é este que vemos nos números já preocupa, e muito ...

· ... imagine sem eles !

· Que sejam sempre muito bem-vindos, para o nosso bem: para o bem da população, que é o cliente da saúde, seja a pública, seja a privada !!

Falar sobre isso em uma disciplina de fraudes e riscos de turma de pós-graduação em auditoria ...

· ... para mim, significa a oportunidade de poder dizer: “precisamos de auditores que façam jus “ao seu nome” e não pactuem com as fraudes ...

· ... nem de 1 milhão, nem de 1 centavo ... “fraudezinha ou fraudezona”, tanto faz: fraude é fraude !

A missão básica de qualquer auditor:

· Seja lá auditor do que for ...

· ... de qualidade, de contas médicas, de serviços de saúde, contábil ...

· ... é apontar o erro, o desperdício e a fraude;

· 3 coisas que encarecem o sistema de saúde, e reduzem o acesso da população aos recursos de saúde, porque com menos dinheiro, menos acesso, tão simples assim.

Erro e desperdício são temas compartilhados entre auditores com dezenas de tipos de profissionais de outras “disciplinas”: compliance, processos, custos, TI ... tem muita gente “de olho” em erro e desperdício na área da saúde.

Mas lidar com fraude institucionalizada na saúde, sem dúvida, é o maior desafio dos auditores, porque geralmente esta missão está exclusivamente sob responsabilidade dele ... os outros “tiram do colo deles” !

Que ótimo poder contribuir mais uma vez, mesmo que muito timidamente, na discussão do assunto com um grupo deles ... agradeço muito a oportunidade !!

Consultoria  e  Coaching de Carreira  para gestores na área da saúde privada e pública  www.escepti.com.br

Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde  para gestores da saúde privada e pública     www.cpgs.net.br

Jornada da Gestão em Saúde de cursos abertos e “in company”  www.jgs.net.br

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Contato  contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado