O dilema das redes próprias de operadoras quando custo é receita

0404 – 02/11/2024

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Colesterol bom, colesterol ruim ... custo bom, custo ruim !

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Semana passada tive a honra de ministrar mais uma aula na Faculdade do Hospital Israelita Albert Einstein, para discorrer sobre o panorama da gestão da saúde no Brasil, e como sempre agradeço a oportunidade para as professoras coordenadoras Profas. Glauce Roseane de Almeida Brito e Deise de Carvalho ... obrigado !

Nesta aula costumamos discutir os modelos de gestão dos serviços de saúde e como, apesar do objetivo assistencial de todos eles seja cuidar de pacientes, como o vínculo com a mantenedora modifica radicalmente seus objetivos e ações estratégicas ! ... como é tão diferente o modelo de gestão do serviço de saúde, dependendo do tipo de mantenedora e do tipo de vínculo que tem com ela !

Bem ... respirar paradoxos é a coisa mais comum que acontece com gestores da área da saúde, pública ou privada ... mas não existe absolutamente nada mais paradoxal do que a gestão dos serviços de saúde de redes próprias das operadoras de planos de saúde:

· Vamos lembrar que, exceto no caso de autogestões, as operadoras de planos de saúde existem em função da maximização do lucro para sua mantenedora ... resultado que vem daquilo que pode obter com a gestão da sinistralidade da sua carteira de beneficiários ... com a redução da sinistralidade;

· O objetivo social verdadeiro delas é o lucro ... a subsistência da entidade mantenedora;

· Podem até declarar na “missão, visão e valores” questões relacionadas a dar acesso aos recursos de saúde para a população, “fazer alguma graça social”, “pregar excelência em saúde” ... pode até existir verdade nisso ... mas este não é o objetivo social fundamental e verdadeiro;

· O objetivo real e primário é dar lucro ... se sustentar financeiramente ... se não der lucro meu amigo: “fecha a casinha!” ... tão simples assim !!

Neste contexto, gerir a sinistralidade passa prioritariamente por evitar desperdícios ... gerir custos com foco na redução do desperdício, que é o maior dos males da sinistralidade:

· Existem “zilhões” de ações que elas podem fazer para conter o desperdício ... o custo desnecessário;

· Coparticipação, franquia, restrição de coberturas, enrijecimento do processo de autorizações, restrições de rede ...

· ... e verticalizar, quando o custo x benefício da terceirização (do credenciamento) não compensa !

· E quanto “mais regional” é a abrangência dos planos que ela oferta ao mercado, maior tem sido a tendência de verticalização nelas ... melhor é o custo x benefício da verticalização quanto mais regional é o cenário da operadora.

O serviço próprio da operadora (o serviço verticalizado) existe, na essência do maior objetivo para a operadora, para reduzir custo ... para cumprir seu papel na gestão da sinistralidade !

E mesmo nas autogestões, serviço verticalizado existe para isso, porque mesmo sem ter como objetivo maior a geração de lucro, a autogestão necessita da redução dos custos para “não ter que sugar da mantenedora” o recurso financeiro maior do que deve para cumprir seu papel no cenário em que se insere:

· Afinal, os donos da autogestão são os próprios funcionários da mantenedora que custeiam direta ou indiretamente o seu próprio plano de saúde;

· Diretamente através de descontos na folha de pagamento;

· Ou indiretamente, com recursos que a mantenedora poderia pagar em forma de salário, mas compõe a verba necessária para sustentar toda a estrutura de gestão do plano, e os custos com a assistência médica prestada aos funcionários !

O gráfico ilustra “o exercício” que as operadoras vão fazendo na rotina para se utilizarem da rede própria para conter a sinistralidade:

· O custo da rede própria vai naturalmente aumentando ao longo do tempo, mas em proporção inferior ao aumento que existiria na rede credenciada;

· Desta forma o custo total ... a sinistralidade total da carteira ... vai reduzindo ao longo do tempo;

· É claro que a ilustração exemplifica uma situação em que a sinistralidade não aumenta em função do aumento de utilização do acesso ... da inflação ... no gráfico é como se o aumento de utilização do plano por parte dos beneficiários não existisse, e como se a inflação fosse = 0;

· Se aportássemos a inflação e a “inflação da saúde” todas as linhas ao invés de inclinadas para baixo, estariam inclinadas para cima ... mas a análise não seria diferente: o que vale na ilustração é a proporção da inclinação das linhas !

· Na verdade, inserindo a inflação a proporção do gasto com terceirização, onde ela é viável, aumenta ainda mais, porque existe inflação também no lucro do prestador de serviço, se e que me entende !!

Mas a questão é: quem disse que todo serviço próprio de operadora só atende beneficiários da própria operadora ?

· Se fosse assim a equação de gestão do serviço próprio seria bem simples: toda a sua produção seria 100 % custo da operadora ... 100 % sinistralidade;

· Na verdade são raros os serviços próprios de operadora que só atendem beneficiários da própria operadora.

É comum atenderem também:

· Pacientes particulares;

· Pacientes de outras operadoras, incluindo aí no caso das Unimeds, o paciente da outra Unimed que é atendido pela “local” (o intercâmbio);

· Pacientes do SUS ... atendimentos pagos pelo SUS;

· Pacientes de gratuidade, que podem ser de ações sociais promovidas pela operadora mantenedora, ou de liminares que não têm contrapartida de receita.

Assim é composto o paradoxo do serviço de saúde próprio de operadora:

· Ora o atendimento e custo, ora é receita;

· Ora o gestor “tem que pensar” como operadora, ora tem que pensar como serviço de saúde !

· Mas tudo isso “implacavelmente ao mesmo tempo” !!

Quando o paciente não é beneficiário da própria operadora mantenedora, está longe de ser 100 % custo para a operadora: na verdade é muito mais receita para a operadora, do que custo !

Se o serviço de saúde da operadora atende paciente particular, este atendimento gera receita própria:

· O custo de atendimento do paciente particular não é pago com o valor da contraprestação que os beneficiários de planos de saúde pagam para a operadora;

· O custo do atendimento do paciente particular é pago com o dinheiro que o próprio paciente particular paga !

Essa “inversão de valores” ocorre também:

· Se o paciente é beneficiário de outra operadora de plano de saúde, inclusive no caso das Unimeds, quando é beneficiário de outra Unimed (intercâmbio)

· Se o paciente é atendido pelo SUS e o SUS paga pelo atendimento aos pacientes ... não importa se o SUS paga bem ou mal ... paga ! ... é uma receita que não tem nada a ver com a receita da operadora !!

São 100 % custo os beneficiários da própria operadora mantenedora ... que compõem a sinistralidade da operadora ... os casos de gratuidade (que não têm a ver com o SUS), e as liminares contra o serviço de saúde da operadora e/ou contra a operadora que não tem chance de recurso e/ou ressarcimento e que não podem compor a sinistralidade:

· Esses ... “colesterol ruim”;

· Outros clientes (particulares, outras operadoras e SUS) ... “colesterol bom”;

· Se é que me entende também !

Deus me deu a oportunidade de estar por perto de mais de cem projetos que tratam de temas de extrema importância para o desenvolvimento da gestão da saúde como estes que estão na lista:

· Infelizmente, parte deles fracassou;

· E não fracassaram porque o tema não era relevante ... não porque o tema não fazia sentido ... não porque faltou recurso ou determinação para a equipe que estava com a responsabilidade de implantar o projeto;

· Fracassou porque não foi levado em conta o contexto ... o cenário específico.

Projetos de Remuneração Baseada em Valor (principalmente), Gestão de Custos, Verticalização, Pacotes para Melhoria de Cuidados ... que fracassam, não fracassam “no varejo” por não se situarem bem no contexto ... fracassam “no atacado” por conta disso.

Uma “judiação” o empenho de recursos nestes projetos sem direcionamento adequado, que não deram em nada ... que não tiveram resultado algum, muito pelo contrário, agravaram a gestão da sinistralidade de carteiras que necessitavam “de alívio”.

Vários projetos de custos que, “sem considerar o que é colesterol bom e o que é colesterol ruim”, geram resultados que “beiram ao absurdo”:

· É comum um serviço de saúde calcular o custo de um procedimento, e se voce multiplicar este custo calculado pela média de procedimentos realizados, somente o custo deste procedimento significar mais do que o custo total da unidade de negócios da especialidade ! ... pode isso ?

· É comum ver entrando na ficha técnica do custo insumo que nem mesmo é adquirido pelo serviço de saúde !!

· A quantidade de “lambanças” que a gente percebe quando o contexto não é considerado é “inenarrável” !!!

A chance de falar sobre o assunto em turmas de pós-graduação tenho mesmo que agradecer ... a gestão da saúde vai melhorar quanto mais gestores bem-preparados para lidar com contextos tivermos.

Quanto mais gestores tivermos dando remédio somente para baixar o colesterol ruim, e não o colesterol bom, melhor será a gestão da saúde, e maior o acesso da população aos cada vez mais escassos recursos que a saúde privada e pública ofertam !

Consultoria  e  Coaching de Carreira  para gestores na área da saúde privada e pública  www.escepti.com.br

Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde  para gestores da saúde privada e pública     www.cpgs.net.br

Jornada da Gestão em Saúde de cursos abertos e “in company”  www.jgs.net.br

Lista de milhares de profissionais certificados   www.escepti.com.br/certificados

Conteúdo especializado para gestores da área da saúde privada e pública  www.noticia.net.br

Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e seminários temáticos  www.gesb.net.br

Modelos para gestão em saúde (livros gratuitos para download)  www.escepti.com.br

Contato  contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado