Tendencias da Saúde Suplementar para 2025

0408 – 07/12/2024

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

O ano que definitivamente marcará a transformação de tradicionais adversários em parceiros de negócios

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Fui convidado pelo Dr Daniel Januzzi para dar uma palestra no 4º Comitê Jurídico e Regulamentação, da Unimed do Brasil:

· Sobre “Cenário do setor de saúde suplementar brasileiro e perspectivas para 2025”;

· Imagine o “tamanho da honra” ! ... e da responsabilidade !! ...

· ... em 2024, um ano que foi o “embrião” das grandes transformações que estão na pauta da saúde suplementar !!!

· E que deve tomar “ainda mais corpo” definitivamente em 2025 !!!!

Muito obrigado pela oportunidade !

Evidentemente o início da exposição foi opinar sobre o cenário atual da saúde suplementar, para poder embasar uma visão sobre o que está se constituindo o futuro próximo ... o próximo ano.

Não é novidade para ninguém que a saúde suplementar vive a maior crise da sua história, com as operadoras “com fins lucrativos” experimentando margens “infinitamente menores” que antes:

· Se construirmos uma matriz BCG geral do segmento, onde “cruzamos” o crescimento do mercado da saúde suplementar (que está estagnado) com a participação da empresa no segmento, eliminamos a chance de “estrelas” e “em questionamento”;

· E ficamos com algumas operadoras que se prepararam para o pós pandemia ... algumas “vacas leiteiras” ...

· ... e com uma maioria que ficaram esperando “a ajuda de Deus” ... a maioria do segmento se constitui em uma imensa “plantação de abacaxis” !

Fato ... fato mesmo ... que insistentemente temos discutido ... todos têm discutido ... nos últimos anos:

· Os artifícios que as operadoras utilizaram no passado são “remédios que perderam a eficácia”;

· Deram foco no controle de sinistralidade, com boa parte delas abrindo mão da qualidade assistencial ... deram foco na contenção da sinistralidade no curtíssimo prazo, que é baixa, deixando de lado a contenção da sinistralidade no médio e longo prazo (que é alta) ...

· ... deram todo o foco em restringir “dentro das quatro linhas” o acesso do beneficiário aos recursos ... dentro do que a regulação permite na maioria dos casos, é bom que se diga ... nada de ilegal ou imoral ...

· ... cuidando do presente (“o varejo”) ... mas o futuro do passado já chegou ! ... com beneficiários com diagnósticos mais tardios ... casos mais complicados ... aumentando a sinistralidade “no atacado”.

Entregando um produto pior, a cada dia:

· A narrativa de dizer que é porque a população envelheceu “não cola” .... há décadas que todo mundo sabia que a população ia envelhecer ... e vai continuar envelhecendo ... isso não justifica entregar um produto pior;

· E a narrativa de dizer que é porque a inflação da saúde é maior que as outras também não vale ... quem é do ramo sabe que a inflação da saúde castiga o serviço de saúde, o profissional de saúde ... mas muito menos as operadoras que reajustam seus preços para prestadores de serviços bem abaixo da inflação oficial.

Enfim ... não adianta mais ficar na retórica do “nós contra eles” ... o resultado que isso poderia dar, já deu ... já chegou no limite que poderia ter chegado !

O que vemos nas manchetes ... infelizmente ... sobre as pautas no executivo, legislativo e judiciário só demonstra a “falta de liquidez” do sistema de financiamento da saúde privada regulado pela ANS:

· Limitar tratamento TEA ...

· ... flexibilizar o reajuste para planos individuais ...

· ... legalizar planos ambulatoriais para “bater de frente” com as redes de consultórios e clínicas populares ...

· ... nada que vá na direção de melhorar o produto ! ... muito, mas muito pelo contrário !!

O produto é tão ruim que o que dizíamos há alguns anos, e temíamos que acontecesse, já está “sob holofotes”:

· A judicialização é tão grande ...

· ... a regulação é tão complicada (complexa e confusa) que justifica uma “justiça da saúde”, assim com o temos justiça eleitoral, justiça do trabalho !

· Uma “câmara” de negociação para “legalizar e incentivar” acordos antes que os pleitos virem processos judiciais nada mais é do que “um juizado de pequenas causas específico para saúde” ... ou não é ?

Hoje acredito que a pergunta não é se um dia existirá uma justiça da saúde ... com tribunais exclusivos para a saúde ... a pergunta não é “se” vai existir ... a pergunta é “quando” vai existir !

Quem apostou em “propostas encantadoras” sob o ponto de vista técnico ...

· ... como atenção primária e gestão do ciclo da doença dos pacientes, remuneração baseada em valor, e outras coisas fantásticas sob o ponto de vista assistencial-acadêmico, mas que não tem lastro econômico para se sustentar ...

· ... quem apostou que a maioria das instituições que atuam na saúde suplementar está disposta a investir em qualidade assistencial a qualquer custo ...

· ... fracassou !

A tecnologia de ponta ... telemedicina, robótica, inteligência artificial, nanotecnologia ... na prática:

· Reduz o custo na baixíssima complexidade;

· É muito caro na alta complexidade e ninguém paga;

· E em alguns casos até dificulta a prática médica, aumentando custos desnecessariamente, com casos de automedicação prescritos pelo Dr Google, pelo ChatGPT ...

· Apostar nisso para mudar o cenário de sustentabilidade do financiamento, convenhamos, também tem sido um fracasso.

O cenário das fontes pagadoras, nunca como antes, é o de comprar pelo menor preço ...

· ... pagar o menor preço tanto para quem entrega algo com qualidade, para quem entrega sem qualidade;

· Tanto faz se o serviço tem qualidade ou não ... o que interessa é o preço;

· O cenário é, ao invés de premiar quem tem qualidade com uma remuneração justa, fazer com que todos abaixem o preço para reduzir a sinistralidade, reduzindo a qualidade “se preciso for “ !

Uma vez justificado o cenário ... qual é a tendência ? ... o que pode ser 2025 ?

Se pude contribuir com algo no encontro das áreas jurídicas do “maior player” do mercado da saúde suplementar (que detém mais de 40 % do mercado) ...

· ... foi afirmar que 2025 será naturalmente o marco definitivo da ruptura do modelo de relacionamento entre os atores da saúde suplementar;

· 2025 vai representar a linha divisória que está se formando entre um modelo do “nós contra eles” para um modelo de “estamos juntos no mesmo barco”  !

· Um ano em que “devem pipocar” muito mais relações institucionais disruptivas.

Nós já estamos vendo isso acontecer, mas ainda timidamente em relação ao tamanho do mercado e ao que vem por aí:

· “Sociedades” entre operadoras e serviços de saúde ... o caso Sulamerica / D’Or por exemplo ... já bem conhecido ...

· ... administradoras e benefícios e operadoras ... instituições tradicionalmente “inimigas” porque uma vive da fidelização do cliente, enquanto a outra ganha muito com a “desfidelização”, se é que me entende;

· Operadoras com estruturas organizacionais completamente diferentes ... com carteira de beneficiários completamente diferentes ... compartilhando redes de atendimento ... o caso Cassi e GEAP, por exemplo !

Vimos exposição máxima da mídia em “acordos” entre o CFM e a ANS:

· Quem há alguns anos poderia imaginar que CFM, que sempre colocou a qualidade assistencial e a prática médica em primeiro lugar, estaria junto com a ANS, que sempre colocou a saúde financeira das operadoras em primeiro lugar ...

· ... em assuntos relacionados a atenção a saúde ?

Todos, exemplos de relações institucionais disruptivas, que devem proliferar ainda mais:

· Quais ... quantas ... acontecerão em 2025 ?

· Quais não dá para imaginar, justamente porque são disruptivas;

· Quantas não dá para estimar ... mas a crença é de que serão muito mais em 2025 ... a partir de 2025 ... do que foram “do passado remoto” até 2024 !

Porque a prática do nós contra eles vai ficar com as empresas “abacaxi” ... as vacas leiteiras vão se unir para “não naufragarem no mesmo barco” !

Só assim existe chance do mercado expandir, e dar a chance das leiteiras virarem estrelas !!

No que estou atuando profissionalmente no mercado da saúde suplementar, o foco está totalmente com “esta métrica”:

· O mercado hoje é muito diferente de alguns anos atrás, e precisamos inovar ao máximo nas relações de parceria, mesmo as mais inusitadas ... as disruptivas;

· Graças a Deus, com boas perspectivas, já com algumas realizações, que sinalizam que vamos conseguir intensificar em 2025 !

Ter estado nesta convenção da área jurídica da Unimed foi um grande privilégio, porque relações institucionais boas se fazem com instrumentos jurídicos adequados ... relação institucional sem formalização contratual adequada é “pura loteria” !

Estas relações disruptivas exigem, cada vez mais, que advogados participem dos processos de contratualização de forma mais especializada em negócios da área da saúde;

· O advogado que atua na área da saúde apenas criticando aspectos contratuais de formalização, tem mercado de trabalho cada vez mais restrito;

· Negócios institucionais disruptivos na saúde para serem realmente viáveis exigem que os advogados ajudem a avaliar os riscos legais, como sempre fizeram, mas também a avaliar riscos e oportunidades de negócio, que exigem alguma flexibilização “extra vade mecum”;

· Existem riscos que são inerentes dos bons negócios ... como em investimentos ... os de risco zero “rendem nada” ... os melhores investimentos são os de maior risco ... o advogado precisa cada vez mais pesar o custo x benefício do “risco escritural” com a oportunidade, na linha de apresentar a contingência que existe no caso da materialização do risco ... para que a área de negócios opte por correr o risco ou não ... se é que me entende !

A área jurídica na saúde suplementar, não por acaso, mas principalmente por conta de uma regulação inadequada, ganhou um destaque muito acima do que se imaginava que pudesse escalar há 10 anos atras ...

· ... como a metáfora que utilizei na palestra ...

· ... quantos casos de pacientes por ano passam “nas mãos” do cirurgião mais conceituado que você conhece ?

· ... quantos casos de pacientes por ano passam “nas mãos” de um juiz ... ou de um advogado especializado em saúde suplementar ... por ano ?

É claro que o cirurgião é mais importante para a saúde do que o advogado ... não existe questionamento sobre isso.

Mas quando o assunto é negócios em saúde ... acho que fica claro que um é tão importante quanto o outro ... ainda mais se forem relações institucionais disruptivas ... não é verdade ?

Respondendo as perguntas da metáfora dá para entender a dimensão que tomou a área jurídica na área da saúde no Brasil, e do quanto ela deve estar cada vez mais intensa e integrada no desenvolvimento dos negócios.

Por isso, “lá em cima”, iniciei citando como me sinto um privilegiado, não sendo nem médico nem advogado, em ter sido convidado para falar sobre tendências da área da saúde em um evento como esse !

Consultoria  e  Coaching de Carreira  para gestores na área da saúde privada e pública  www.escepti.com.br

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Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e seminários temáticos  www.gesb.net.br

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Contato  contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado