Uma das Evidências do Novo Perfil da Saúde Suplementar

0420 – 07/06/2025

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Relação entre atendimentos ambulatoriais e internações não é mais a mesma !

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Esta semana colecionei para meu quadro de honrarias ter palestrado no evento de Imersão do HC de Botucatu como parte da parceria estabelecida entre o HCx  da FMUSP e eles, que não posso deixar de agradecer a confiança do Prof. José Carlos Souza Trindade Filho, o Zeca – superintendente do HC de Botucatu, e a Dra. Gisleine Cristina Eimantas, diretora executiva do HCx  ... muito obrigado !

Foi colocada em discussão a importância do envolvimento da área assistencial na geração da receita hospitalar, e para ilustra o contexto comentamos sobre a mudança do perfil do mercado, em especial a saúde suplementar regulada pela ANS.

Escolhi trazer o tema relação entre atendimentos ambulatoriais e internações para ilustrar como a saúde suplementar regulada foi se modificando, guiada pela “ordem financeira”, e quebrando um dos maiores “mantras” que existiam desde que entrei no segmento da saúde ... e faz tempo ... faz tempo, e como passa rápido !!

O gráfico da esquerda ilustra a evolução dos eventos de internação na saúde suplementar regulada:

· Demonstra um crescimento significativo;

· Os anos de pandemia apresentam queda significativa nas internações, afinal foram “os anos de ouro” das operadoras que só tiveram que dar foco na COVID, e adiaram a maioria absoluta dos outros tipos de internação;

· Mas a partir de então, “para o alto” sempre !

O gráfico da direita demonstra a evolução dos eventos em atendimentos ambulatoriais na saúde suplementar regulada:

· Também demonstra crescimento;

· E também demonstra que os “anos pandêmicos” frearam um pouco o crescimento ... mas então ...

Por si, os gráficos isoladamente não trazem algum ponto de atenção:

· Mas ao compararmos a inclinação das curvas de tendência deles, já fica muito claro o quanto a saúde suplementar regulada mudou !

· A linha de internações tem inclinação muito maior que a de atendimentos ambulatoriais !

· O que poderia ser esperado para quem não atua no segmento de gestão da saúde suplementar é que as linhas tivessem inclinação semelhantes;

· E se não fosse isso, pelo menos que a linha ambulatorial tivesse inclinação maior, significando que a atenção ambulatorial reduz internação.

As expectativas de conversão de atendimentos ambulatoriais em internação são completamente diferentes dependendo de qual a perspectiva estamos olhando ... qual a perspectiva ? ... fonte pagadora ou serviço de saúde ?

Quando “o ângulo de visão” é a do serviço de saúde:

· Neste caso é fato que se não existe consulta e exame, não existe diagnóstico e são raras as internações, que só ocorrem nos casos de emergência real, quando o paciente chega “desavisadamente” ao serviço;

· Logo, quanto mais atendimentos ambulatoriais, maior o volume de internações;

· É esperada uma taxa de conversão “mais ou menos por especialidade médica”, o que significa dizer que quanto maior o volume de atendimentos ambulatoriais, aplicada a taxa, maior o volume de internações !

· Ou seja, a inclinação da linha de atendimentos ambulatoriais “vai puxando” junto com ela a inclinação da linha de internações nos serviços de saúde que têm atendimentos ambulatoriais e de internação.

Mas quando o ponto de vista é o de operadoras de planos de saúde, é muito diferente:

· O sistema de financiamento saúde suplementar regulada influencia significativamente esta relação;

· O movimento “financeiro” que o sistema de financiamento obriga a operadora a impor para manter sua subsistência inverte a lógica assistencial;

· Se a operadora está trabalhando “como manda o figurino” dentro do que a regulação permite, é esperado que haja queda do volume de atendimentos ambulatoriais em relação às internações ao longo do tempo !

Na saúde suplementar regulada “a regra básica” é fragmentar o ciclo de atendimento do paciente ao máximo: o paciente vai “ambulando” por serviços diferentes, prioritariamente com “baixíssima autorização” para que o paciente faça o atendimento ambulatorial no mesmo serviço em que faz a internação, se é que me entende !

Como a saúde suplementar regulada só tem a ver com operadoras, isso se reflete neste sistema de financiamento saúde suplementar regulada por inteiro, como demonstram estes e os próximos gráficos !!

É bom que se diga que o que vem pela frente não representa absolutamente nenhuma crítica às operadoras ... elas trabalham “com as armas” que a legislação e a regulação lhes impõem ... nada de ilegal ... mera “questão de subsistência”.

Se quiser atribuir culpa nisso ... se é que existe ... não é da operadora, mas de quem define as regras ... e de quem regula, se é que me entende também !!!

Quando dividimos a quantidade de eventos ambulatoriais pela quantidade de internações, construindo um indicador de “atendimentos ambulatoriais per capita de internação”, como demonstra o gráfico, fica ainda mais visível:

· Mesmo antes da pandemia as operadoras já estavam intensificando os recursos que tinham “dentro da lei” para reduzir o custo ambulatorial ... para reduzir esta relação;

· Durante a pandemia vimos as operadoras definitivamente esquecendo qualquer tipo de “embaraço” que pudesse ser relacionado à eventual “questão ética” para intensificar as ferramentas, e o resultado é “mais do que evidente”;

· Porque em qualquer sistema de financiamento da saúde, público ou privado, o custo dos atendimentos externos é mais ou menos a mesma ordem de grandeza do custo das internações.

Reduzir os eventos de internação é mais difícil, porque a conduta já foi estabelecida pelo médico ... mas reduzir os eventos ambulatoriais “dá jogo” aplicando ferramentas que têm como “pano de fundo” eliminar o desperdício;

· E é fato que existe desperdício nos atendimentos ambulatoriais ... consultas de rotina com periodicidade menor que a necessária ... realização de exames desnecessários em relação ao que se pode considerar como “protocolo de atenção” ...

· Mas vamos combinar que existe muito menos desperdício na definição da necessidade de internação ... tanto pela preocupação do médico em definir algo que vai em desacordo com o que aprendeu como melhor conduta nos casos ... como pela própria adesão do paciente a definição da conduta ... são poucos os hipocondríacos que ficam contentes em ter que internar, não é verdade ? 

Vamos lembrar algumas das principais ferramentas para reduzir os atendimentos tipo externo ?

· Coparticipação, ou seja, quando o beneficiário contribui com uma parte do custo da consulta e exames de baixa complexidade, e isso naturalmente faz com que o beneficiário “seja mais econômico” nas consultas e exames de rotina, se é que me entende !

· Reduzir a disponibilidade de agendas e/ou dificultar a agenda, atuando no limite definido pela ANS, o que naturalmente reduz o acesso aos procedimentos ambulatoriais ... se e que me entende !

· Restringir a abrangência da rede credenciada de médicos e serviços de diagnóstico, permitindo o acesso sim, mas não necessariamente aos serviços que o beneficiário prefere, ou preferiria ... se é que me entende também !

Tudo “em nome” da redução do desperdício.

A questão sempre é saber se redução ambulatorial está 100 % associada ao desperdício ... que deve ser combatido é claro ... ou a perda de qualidade no cuidado preventivo para diagnosticar a doença o mais rapidamente possível.

E agora ?

· Será que este aumento nas internações é mesmo em consequência do envelhecimento da população ? ...

· ... do avanço do método diagnóstico que exige menos eventos ambulatoriais ?

· Ou porque o paciente está chegando no diagnóstico em fase mais tardia porque o acesso ao atendimento ambulatorial, e algo que poderia ser tratado no próprio ambiente ambulatorial se tivesse o diagnóstico mais precoce, acaba se convertendo em internação ?

Apenas com estes números não é possível discutir sob esta “ótica assistencial”.

Existem milhares de teses sobre isso formuladas a partir de outros dados que estão disponíveis na base de dados da ANS ... naturalmente eu, que não tenho formação técnica para discutir sob este aspecto, não tenho a ousadia de opinar !

O fato é que na saúde suplementar regulada pela ANS, entre 2019 e 2024:

· Tivemos um acréscimo de volume anual de internações de quase 40 %;

· Enquanto o aumento de volume anual de atendimentos ambulatoriais foi de apenas 8 %.

· E com isso a relação entre atendimentos ambulatoriais e internação caiu quase 23 % !!!

Este é mais um dos parâmetros que a gente tem observado que “sacramentam” o quanto a saúde suplementar mudou.

Analisando este parâmetro sob o aspecto financeiro, quem atua na área de relacionamento comercial entre fontes pagadoras e serviços de saúde como eu se vê obrigado a “pensar planos de ações” estratégicas para aproveitar oportunidades e reduzir riscos em consequência disso.

Só peço a Deus que exista o mesmo contingente de pessoas do lado assistencial avaliando o quanto o impacto disso está reduzindo a qualidade assistencial !

· ... como leigo de formação assistencial, “não é pecado” pensar que pode ser que não exista este contingente da forma como deveria ...

· ... mas tendo como convicção que os sistemas de financiamento da saúde pública e privada exercem uma “pressão absurda” no planejamento assistencial, também não é pecado desconfiar que esta pressão econômica possa estar prejudicando “o melhor protocolo de atenção à saúde” ... pública e privada, especialmente a privada, muito especialmente a saúde suplementar regulada pela ANS que regula as operadoras de planos de saúde.

O fenômeno é nacional:

· Estados como Minas Gerais e Rio Grande do Sul se destacam por conseguirem manter uma proporção de atendimentos ambulatoriais sobre internação maior que a média dos outros entes federativos, como demonstra o “gráfico mapa”;

· Mas mesmo eles tiveram redução significativa na proporção;

· Vamos lembrar, estar acima da média não significa “estar bem na fita”, se a média é ruim !

Se observar a evolução em todas as UFs, como ilustra o gráfico da direita que exemplifica dados de São Paulo:

· Em praticamente todos vemos que depois da pandemia as quedas na proporção entre atendimentos ambulatoriais e internação são significativas !

· Como o Estado de São Paulo é muito significativo em relação a todo o cenário nacional, o seu perfil influencia muito o perfil geral, é claro ...

· ... mas em todas as UFs o fenômeno é o mesmo !

Infelizmente ainda temos muitos gestores, principalmente em operadoras pequenas e hospitais grandes, atuando como atuavam a 5, 10, 15 anos ! na saúde suplementar regulada.

Como se o mercado da saúde suplementar fosse o mesmo de 5, 10, 15 anos ... uma pena !!

Por isso a satisfação de discutir isso em um evento que reuniu gestores de um grande hospital, como o HC de Botucatu ... que demonstra que o tema está definitivamente inserido no seu planejamento estratégico.

Na verdade, tenho a oportunidade de discutir nestes fóruns e em aulas a observação das mudanças, para gestores de saúde que “militam” nas fintes pagadoras, nos serviços de saúde e nos fornecedores de insumos ... ou seja, para gestores que estão “nos dois lados das mesas de negociações” ... para auxiliar, mesmo que seja de forma muito tímida, na capacitação deles para alinharem seus objetivos estratégicos ao mercado real da saúde suplementar, e não sobre o que “ouvem dizer” em relação a um ou outro caso isolado.

É claro que a gente tem que trabalhar pelo interesse da instituição que nos remunera.

Mas torcer pelos 2 lados das mesas de negociação também “nunca será “pecado”, porque a missão de quem atua em gestão da saúde tem que ser, na essência, dar o maior acesso possível à saúde para a população ... seja pública, seja privada.

E isso passa pelo alinhamento da gestão tanto nas fontes pagadoras, como nos serviços de saúde da saúde suplementar ... não é verdade ?

Consultoria  e  Coaching de Carreira  para gestores na área da saúde privada e pública  www.escepti.com.br

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Lista de milhares de profissionais certificados   www.escepti.com.br/certificados

Conteúdo especializado para gestores da área da saúde privada e pública  www.noticia.net.br

Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e seminários temáticos  www.gesb.net.br

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Contato  contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado