Custos na Jornada do Beneficiário do Plano de Saúde

0430 – 16/08/2025

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

O “custo x benefício” da gestão simplificada de custos na prática

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Há alguns anos tenho tido a honra de participar do projeto de gestão da Jornada Completa do Paciente para serviços de saúde de rede própria das Unimeds vinculadas a Federação das Unimeds do Estado de São Paulo e, naturalmente, tenho que iniciar agradecendo a Cláudia, Suzan e toda a equipe (me perdoem não citar todos) pela oportunidade ... muito obrigado !

Há anos comento que o Sistema Unimed por um lado apresenta complexidade que não existe em “outros cantinhos” da saúde suplementar ... complexidade desafiadora para os gestores ... mas por outro lado apresenta facilidades que também não existem “lá fora”.

Entre as facilidades a oportunidade de desenvolvimento de benchmarkings entre as próprias operadoras, e entre os serviços da rede própria ... é muito enriquecedor conhecer um pouco do sistema participando especialmente desses tipos de eventos que congregam gestores de diversas Unimeds, como o desta semana que trouxe para a discussão de custos mais de 30 gestores de recursos próprios (hospitais, clínicas ...) de diversas Unimeds do Estado de São Paulo !

Este ano particularmente tive a oportunidade de conversar, antes da Jornada, com o Dr Gines da Unimed do Brasil sobre um dos programas que eles desenvolvem que tratam de indicadores de gestão dos serviços próprios, tornando a minha missão de discutir a gestão de custos ainda mais aderente à realidade.

Com estas iniciativas o Sistema Unimed, nacional, estadual, regional, está inserindo no contexto da gestão a diferenciação entre gestão de custos e contabilidade de custos, que são coisas muito diferentes. Estas diretrizes que segregam tipos de gestão diferentes com programas de desenvolvimento e treinamento diferentes são, na minha modesta opinião, um dos principais fatores que fazem com que o Sistema Unimed consiga manter a liderança do mercado da saúde suplementar, com mais de 40 % de market share !

A figura ilustra apenas 5 dos tópicos relacionados à gestão de custos que foram discutidos este ano na Jornada Completa do Paciente ... vale a pena comentar como têm aderido na realidade da gestão de vários serviços de saúde.

No evento tratamos sobre os métodos de cálculo gerencial de custos de procedimentos:

· É fato que quase 100 % de todos os serviços de saúde de médio e grande portes no Brasil têm um sistema informatizado de custos implantado;

· E é “mais fato ainda” que quase 100 % deles não consegue apurar o custo dos procedimentos através dele !!

Não é porque o sistema é ruim ... não é porque os gestores são ruins ... é porque a estrutura desses sistemas foi desenvolvida para apuração contábil dos custos que tem como foco a necessidade da contabilidade da empresa de calcular custos.

A contabilidade da empresa não faz gestão de custos ... ela não demanda um sistema de gestão de custos ... demanda um sistema de apuração de custos segundo normas e práticas contábeis ... legais ... fiscais ...

Para ela estes sistemas servem, estão 100 % aderentes aos conceitos contábeis que a empresa deve seguir especialmente ... principalmente ... para apurar o resultado de forma adequada e poder calcular e recolher tributos.

Isso é contabilidade de custos, que “aqui entre nós” é um sistema relativamente simples de ser implantado quando o objetivo é calcular a rentabilidade da empresa.

Quem faz a gestão de custos é o gestor da unidade de negócios, que é uma coisa absolutamente diferente.

Um exemplo que sempre damos é como as informações da contabilidade, absolutamente corretas em relação à legislação, podem estar inadequadas para a gestão:

· Um sócio ou associado da empresa pode estar recebendo dinheiro da empresa como pró-labore mas ele não trabalha na empresa. Pode estar recebendo desta forma apenas para recolher o INSS até que se aposente. Pode ser que “nem visite a empresa “por séculos” – por exemplo, uma personalidade médica que “empresta” seu nome para uma clínica, mas não atende paciente algum na clínica – quer “se esconder dele” ? fique lá na clínica dele, porque ele nunca vai lá, se é que me entende !

· Ou o inverso, é um aposentado que continua trabalhando na empresa e a contabilidade registra suas retiradas como distribuição de lucros, por exemplo, para que ele tenha goze de uma alternativa tributária melhor;

· Não tem absolutamente nada de errado na contabilidade da empresa, uma vez que os registros serão feitos e formalizados de acordo com a legislação, sem ferir nenhuma prática de mercado.

Mas para gestão de custos faz muita diferença:

· No primeiro caso a retirada do sócio / associado não pode entrar no cálculo do custo do procedimento, da unidade de negócios, porque custo é o que a gente empenha para produzir, e ele não está produzindo ... voce pode até considerar ele como despesa, mas custo definitivamente não é ... independente da movimentação financeira de retirada do dinheiro deles estar registrada na contabilidade como pró labore ou distribuição de lucro, isso não pode “contaminar” o custo real de produção dos procedimentos que a clínica realiza. Para efeito contábil esta retirada, é claro, precisa aparecer para os cálculos necessários para apurar a rentabilidade da empresa, mas para gestão de custos, ele não participou da produção do procedimento ... o procedimento não foi produzido mais caro ou mais barato porque um mês ele não retirou nada, ou retirou em dobro para tirar umas férias no exterior !

· Já no segundo caso, ele sempre é custo mesmo retirando dinheiro da empresa sob forma de distribuição de lucro, porque está no roteiro de processos e árvore de insumos que define o custo de produção do procedimento. O gestor de custos precisa onerar o custo do produto com a retirada dele, porque geralmente o custo do produto entregue ao cliente seria menor se a clínica contratasse um funcionário para fazer o que o dono faz !

Poderia aqui citar dezenas de coisas como esta que me deparei na vida profissional que fizeram com que empresas da área da saúde implantassem um excelente sistema contábil de custos, mas não conseguiram resultado minimamente adequado para avaliar custo por procedimento e rentabilidade de unidades de negócios:

· Veja que não é referência a alguma atrocidade conceitual de implantação de sistemas, que “até Deus duvida” que tenham sido cometidas em ambiente profissional, que ocorrem com muita frequência, é bom que se diga;

· A referência aqui é simplesmente ao fato de que uma definição contábil correta ... um artifício contábil legal ... distorce o cálculo e a gestão de custos;

· Contabilidade calcula e tabula custos utilizando legislação e melhores práticas, para produzir mapas demonstrativos padronizados que servem, entre outras coisas, para calcular corretamente os tributos que devem ser pagos ... mas não faz gestão dos custos;

· Quem deve ser responsável pela gestão dos custos são os gestores de unidades de negócios, de precificação, de departamentos ... eles é que devem avaliar, controlar ... os custos.

Outro tópico que “sempre dá muito Ibope” nas discussões é o entendimento do que é a Jornada do Paciente no Serviço de Saúde, e na Operadora de Planos de Saúde, que apresentam visões diferentes, e resultam em custos diferentes:

· A primeira figura lá em cima remete a necessidade de analisarmos o ciclo de atendimento do paciente;

· A Jornada do Paciente inicia muito antes de ele acessar o serviço de saúde, e encerra bem depois que ele saiu do serviço de saúde;

· É fácil discernir que a jornada pode ter iniciado no serviço, que demanda autorização para a operadora, ou que pode iniciar na operadora que demanda o caso para o serviço de saúde, e assim concluir que temos 2 processos diferentes, não é verdade ?

· Processos diferentes, têm custos diferentes ! ... O custo nada mais é do que a materialização dos processos.

Então, especialmente em um grupo como este que tivemos esta semana em que participaram profissionais gestores da operadora, mesclados com profissionais gestores do serviço de saúde da operadora, a gestão do custo da jornada do paciente necessita, antes de mais nada, estabelecer qual a visão de custo ... qual o contexto ... que está sendo analisado !

É fácil entender exemplificando desta forma:

· Para o serviço de saúde o custo do paciente é composto pelos insumos necessários para realizar o procedimento, e entre eles, por exemplo, o custo dos medicamentos;

· O custo do medicamento para o serviço de saúde é o preço de aquisição acrescido do custo de armazenamento e logística de distribuição interna para fazer o medicamento chegar até o paciente ... o componente básico do custo do medicamento é o preço de aquisição;

· Para a operadora o custo do paciente é a conta que ele vai pagar, independente do custo que o serviço de saúde teve para realizar o procedimento ... neste caso, dentro da conta, o custo do medicamento para a operadora é o preço de venda do medicamento, que pode não ter absolutamente nada a ver com o preço de aquisição por parte do serviço de saúde !

Aqui estamos exemplificando apenas com medicamento, e somente a diferença de visão entre o serviço de saúde e a operadora de planos de saúde:

· Mas “dentro” do próprio serviço de saúde temos visões diferentes do custo dependendo de como o serviço “compra” cada insumo. Um honorário médico, por exemplo, pode ser pago por procedimento, ou estar incluso em um contrato de prestação de serviços tipo lote de produção em que não se remunera por cada serviço, ou o médico ser funcionário e ganhar salário fixo ... ou pior ...

· ... gestão da saúde sempre tem uma particularidade “odiável” para quem não gosta de complexidade, ou “motivadora” para “nerds” de gestão como eu que se encantam com ela ...

· ... o “pior” ou “excitante” para a gestão de custos é que este honorário médico pode ora ser pago por produção ora estar em um “capitation”... ora ... !!!!!

· E dentro da operadora pode acontecer coisa parecida ... ora o mesmo HM é pago por produção, ora por outro modelo de remuneração.

Um mesmo procedimento oferece visões de custos diferentes, dependendo do contexto da análise que se deseja fazer.

É quase impossível que a contabilidade tenha sistemas / registros que permitam fazer estas análises ... quem faz ela ... quem tem condições de fazer: o gestor da unidade de negócios.

Utilizamos as informações contábeis sim ... é claro ! ... mas ajustamos à infinidade de contextos que os sistemas de financiamento da saúde nos impõem !

Na gestão de custos é pouco relevante se o mês passado uma unidade de negócios deu lucro ou prejuízo:

· É pouco relevante se o custo de realização de um procedimento no mês passado foi alto ou baixo;

· O “instante” ... é um sinalizador de eventos adversos ... de sazonalidade ... mas não é por si uma preocupação;

· Posso comemorar o aumento de custos, porque na verdade produzi mais e vendi mais !!!

É muito relevante ... é fundamental:

· Saber se a unidade de negócios é lucrativa ou não ao longo do tempo ... na média;

· Saber se o procedimento gera margem de contribuição positiva ao longo do tempo ... na média.

É fácil entender pensando assim:

· Existem determinados procedimentos que ocorrem com “muito maior” frequência em determinados meses do ano e “desaparecem” nos demais;

· Se existe um custo fixo associado a este procedimento, é mais que evidente que ele pode dar “um baita” lucro nos meses de maior frequência onde o custo fixo “pesa menos” do que nos meses de menor frequência em que o custo fixo “pesa mais”;

· Imagine uma unidade que realiza um procedimento X, que exige que se tenha um enfermeiro especializado em procedimento X ... temos que ter este enfermeiro especializado em procedimento X o tempo todo, independente da frequência, a não ser que existe possibilidade de “contratar” este serviço sazonalmente com um custo x benefício que valha a pena, evidentemente.

Então, na gestão de custos trabalhamos com médias, e tendências:

· Trabalhando com médias, todos os relatórios que produzimos ... 100 % deles ... não vão bater com os relatórios contábeis que são produzidos para demonstrar os resultados em cada competência;

· Qual o número certo entre estes 2 números diferentes ... resposta: os 2 !

· Uma serve para uma coisa, e outro serve para outra ... “uma coisa é uma coisa, outra coisa e outra coisa” ... como dizem “no interior” !

Trabalhando com médias, avaliamos o custo deste procedimento X para precificar ... para avaliar a tendência de elevação dos custos ao longo do tempo ... para avaliar a evolução do custo da unidade ... e avaliamos se podemos realizar alguma ação que realmente seja viável na gestão dos custos ao longo do tempo, sem correr o risco de “demitir o enfermeiro em épocas de vacas magras” e ficar sem enfermeiro para realizar o procedimento lucrativo “em épocas de vacas gordas” !

É um grande erro ... talvez “o maior pecado” da gestão de custos ... utilizar o método mais complexo para calcular o custo de cada um dos produtos que um serviço de saúde, especialmente hospitais, têm !

Na área da saúde não somos uma montadora de veículos:

· Quantos produtos diferentes uma montadora de veículos produz ? ... algumas dezenas ?... um pouquinho mais que 100 ?

· Quantos produtos diferentes um hospital produz ? ... seguramente ...  para ser bem econômico ... mais de 15.000 !!

· Um determinado modelo de um veículo na linha de produção, pode ter variação de empenho de insumo ? ... absolutamente não ... tem 4 pneus e um estepe sempre ... tem um volante sempre ...

· Um determinado procedimento realizado em um paciente pode ter variação de insumo ? ... sempre ... absolutamente sempre ... a combinação de insumos empenhados no procedimento varia de acordo com as condições pré-existentes do paciente ... da perícia do médico específico ... da perícia do enfermeiro específico ... do sexo, idade, peso do paciente ... de “um milhão de condições” específica que impedem que o empenho de insumos seja absolutamente igual ... alguma variação, mesmo que mínima, sempre ocorrerá em relação ao padrão existente (ao que se planeja fazer).

Querer calcular o custo de todos os procedimentos utilizando o método mais complexo (ficha técnica associada aos custos de cada insumo) ... em um cenário em que existem variações sempre ... e para dezenas de milhares de produtos diferentes é algo absolutamente insano ... para não chamar de outra coisa !

Achar que vai ter um sistema que “apertando o botão” ele vai calcular tudo certinho considerando todos estes parâmetros ... é ir pelo caminho do insucesso de milhares de serviços de saúde que acharam isso !

Temos 3 métodos de cálculo simples, que são aplicados a partir de uma matriz de rentabilidade de unidades de negócios simples, com a maior parte dos dados captados da contabilidade mas de forma resumida, e parte das informações coletadas de outras fontes de informação:

· Utilizamos o cálculo mais simples para os procedimentos de menor complexidade ... o “custo médio”;

· O cálculo de complexidade intermediária quando não conseguimos utilizar o custo médio ... o cálculo do “custo mínimo estimado”;

· E utilizamos o cálculo mais complexo apenas na minoria da minoria da minoria dos casos ... o “custo unitário”.

Pude demonstrar casos em que esta prática foi aplicada em serviços de saúde, e que “resolveram o nó” do sistema de custos “que existe mas não funciona”:

· O gestor de custos não necessita calcular custos com a precisão contábil de “bater a segunda casa após a vírgula”:

· Para precificar ... para realizar benchmarkings ... para avaliar a evolução ...

· ... para gerir custos ...

· ... o gestor de custos pode trabalhar com custos dentro de uma margem de erro que não compromete suas análises;

· A margem de erro que a gente sabe que existe nunca compromete a nossa necessidade na gestão de custos.

Os serviços de saúde que optaram por quebrar este paradigma estão “anos luz” na frente da gestão efetiva dos custos em relação aos que “estão esperando consolidar a implantação do sistema de custos”.

É só conceituar bem, e se preocupar basicamente com a montagem da matriz gerencial de custos !

Ter por mais um ano estado na Jornada Completa do Paciente da Unimed FESP foi recompensannte pela possibilidade de discutir os contextos com profissionais que estão inseridos nos diversos contextos na “veia” !

· As visões que o cenário do Sistema Unimed “cobram” dos gestores é implacável:

· Uma coisa é a cooperativa, os interesses dos cooperados, a regulação do Sistema “S” nas cooperativas ...

· ... outra é a operadora, os interesses das operadoras, a regulação da ANS nas operadoras ...

· ... outra é o serviço de rede própria ... outra o intercâmbio ... outra os parceiros e credenciados ...

· ... se o Sistema “S” não existisse ... se a ANS não existisse ... o Sistema Unimed seria quase igual ao que é, porque dentro dele este conflito de interesses autorregula o Sistema.

A oportunidade de discutir com estas dezenas de profissionais nesta semana foi muito gratificante ... só exemplificando:

· Quando um beneficiário da Unimed Local é atendido pela Unimed Local a visão de custo da jornada dele é uma ... é simplesmente custo, que pode até oferecer 2 visões diferentes dependendo se o plano dele é individual ou coletivo;

· Quando o beneficiário é de intercâmbio, a visão de custo da jornada dele é outra ... ele é custo e receita ao mesmo tempo;

· E tem serviço próprio que atende outras operadoras, pacientes particulares e até SUS;

· Os processos de atendimento desses pacientes são diferentes ... dentro da sala de procedimento ... de exame ... de cirurgia ... o processo pode até ser “muito igual” ...

· ... mas a jornada completa dele pode “variar da água para o vinho” em cada um desses cenários.

Comentamos sobre os projetos da Unimed FESP e da Unimed do Brasil para desenvolvimento da gestão dos recursos próprios:

· Tive a oportunidade de, sendo de fora e sem ganhar nada em relação a isso, dizer que a Unimed oferece aos serviços próprios uma oportunidade única de fazer benchmarkings de custos, que fora do sistema Unimed é quase impossível de ser feito;

· Não aproveitar a oportunidade é “um sacrilégio”.

E desenvolver o benchmarking de forma mais eficiente, eficaz e efetiva depende do conhecimento que o gestor de custos do serviço de saúde tem ... uma coisa é ter indicador para avaliar a evolução dos custos ... outra coisa é ter indicador para fazer benchmarking de custos ... explicando:

· Um indicador do tipo número de enfermeiros por sala cirúrgica é um excelente indicador para avaliar a evolução ... a gestão ... dos custos internamente;

· Analisar a evolução dele é fundamental para entender se os custos estão com comportamento dentro ou fora da normalidade;

· Mas comparar este indicador com outros serviços de saúde, apenas com esta definição pode ser inadequado.

É fácil entender:

· Se um serviço tem 10 salas e 10 enfermeiros, tem 1 enfermeiro por sala ... se outro serviço tem 5 salas e 5 enfermeiros, também tem 1 enfermeiro por sala;

· Mas se o serviço que tem 5 salas faz mais cirurgias por sala que o que tem 10 salas, é “intuitivo” concluir que utilizar o indicador apenas com enfermeiros por sala é inadequado, não é mesmo ?

· Então, os indicadores para benchmarkings devem estar aprimorados para não comparar inadequadamente custos de unidades que têm características diferentes.

Até internamente os indicadores podem ser aprimorados para permitir uma melhor gestão de custos ... exemplificando:

· Podemos ter um indicador de consumo de oxigênio, ou consumo de oxigênio por leito;

· Ele serve para sinalizar apenas se está havendo variação importante do consumo;

· Mas o consumo de oxigênio ocorre quando o paciente utiliza ... posso ter leitos vazios que, sem pacientes, não consomem oxigênio;

· Então um indicador de consumo de oxigênio por paciente-dia nos permite melhorar a gestão do custo do oxigênio;

· E este indicador por paciente-dia é mais adequado para benchmarkings, porque equaliza o fator de consumo por utilização em pacientes, independente do tamanho das unidades de internação.

“É claro” que mesmo estas variações na construção dos indicadores ainda carregam viés:

· Uma unidade de internação que tem mais pacientes com problemas respiratórios tende a consumir mais oxigênio por paciente do que as que têm menos pacientes com problemas respiratórios;

· Quem é a melhor pessoa para discutir a construção e comparação desses indicadores ? O gestor das unidades de negócios que conhecem as particularidades do serviço que está sob sua gestão é claro !

Este exemplo do oxigênio pode ... na verdade deve ... ser feito com qualquer “utilidade”: água, energia elétrica, gás combustível ... isso é “gestão de custos na veia!”.

Olha ... coleciono ter vivenciado o resultado que vários serviços de saúde tiveram quando começaram a comparar indicadores de utilidades vinculados à produção ...

... posso assegurar que o ganho na gestão foi gigante: desde a identificação de pequenos desperdícios que acumulados se tornem grandes, até descaminhos promovidos por verdadeiras “organizações criminosas” !

Se o gestor de custos entender estas nuances e fizer bom uso disso, o resultado é utilizar melhor os recursos reduzindo o excesso de custos ... o desperdício.

Reduzindo o desperdício, sobre mais dinheiro para fazer aquilo que qualquer gestor da saúde deseja: aumentar o acesso da população aos recursos de saúde.

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado