TUSS Benigna e TUSS Maligna

0431 – 23/08/2025

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Regulação era para atirar no bandido, mas matou a mosca

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Pedindo licença para exemplificar a discussão com alimentos, acreditando que assim o tema fica “mais digerível” para quem não atua profissionalmente no relacionamento entre fontes pagadoras e serviços de saúde na saúde suplementar ... e acreditando que mesmo para quem não atua profissionalmente nisso, discutir “o rumo que a regulação” definiu para a precificação e, principalmente, para a inflação e a queda de qualidade assistencial para alguns produtos da área da saúde.

O tema é de muita preocupação para quem atua profissionalmente no segmento de contratualização entre fontes pagadoras e serviços de saúde ... não se deve ter dúvida em relação a isso.

A figura ilustra gêneros alimentícios comercializados em feira livre, e a forma como consumimos os gêneros alimentícios em restaurantes:

· O milho, por exemplo, vendido na feira como milho, pode ser consumido “em casa” apenas como “milho cozido” ou “milho assado”, e inclusive ser vendido desta forma após o processamento (cozido, assado, debulhado ...), mas continua sendo somente milho;

· Ou pode ser consumido na composição de um creme de milho que acompanha um filet de frango ... ou para fazer pamonha, curau ... ou até, em forma de farinha que é utilizada no cuscuz.

Na área da saúde temos uma infinidade de produtos assim, especialmente, mas não exclusivamente, os exames:

· Um sódio, um potássio, um hemograma ... pode ser consumido na área da saúde “in natura” a partir de uma prescrição médica para atendimentos externos, em que o paciente comparece ao serviço apenas para realizar o exame e “vai embora” depois de comer uma bolachinha e tomar um cafezinho;

· Ou pode estar inserido na composição de um protocolo de tratamento mais complexo, como uma internação para uma cirurgia, por exemplo, onde certamente o cafezinho não faz parte do cardápio de alimentação dele.

Não existe uma codificação universal para milho:

· Nos cardápios das lanchonetes, restaurantes ou barraquinhas que vendem milho assado, se tiverem sistema de informação ... e a maioria dos estabelecimentos que vendem milho são pequenos e não têm ... o código do milho, se existir, é estabelecido por cada estabelecimento, da forma como ele melhor julgar necessário para seus controles;

· E também não existe codificação universal para pamonha, curau ... e também não existe para frango com creme de milho.

Na maioria absoluta dos segmentos de mercado não existe padronização universal para os produtos ... não existe padrão universal de código para parafuso, automóvel ... até existem normas que padronizam características dos produtos ... mas que toda a cadeia de valor que utiliza este produto vá utilizar um padrão universal de codificação para o produto ... não !

Mas temos código TUSS para sódio, potássio, hemograma ...

· ... temos códigos para cada um dos tipos de cirurgias ... curau, pamonha;

· Na verdade, para o tratamento de um tipo de doença podemos ter diversos códigos diferentes de procedimentos dependendo “disso ou daquilo”: pode ser se é um procedimento realizado na perna ou no braço ... ou do lado esquerdo ou direito ... ou em adulto ou criança ... o preço do milho dependendo de como ele vai ser consumido, se é que me entende !

· Temos mais de um código para tratamento de varizes, associado ao procedimento Flebectomia, ou Ablação por radiofrequência e laser endovenoso, ou Safenectomia ... o cliente quer (necessita) coxinha para matar a fome (tratamento), e temos coxinha com e sem catupiry (procedimento) com preços diferentes.

Uma particularidade da codificação é que um mesmo produto ... o hemograma por exemplo ... tem o mesmo código quando vendido “in natura na feira” em atendimentos ambulatoriais, ou quando faz parte da composição de um prato, em pronto socorro ou em internações:

· É “meio que evidente” que quando uma pessoa vem fazer um hemograma no centro de diagnósticos e vai embora depois, consome um produto completamente diferente do que é entregue a ele quando está em uma internação, não é verdade ?

· O processo de coleta é diferente, realizado por equipes/profissionais assistenciais bem diferentes;

· A logística interna de “fazer o sanguinho” chegar na máquina para processamento é completamente diferente;

· E o processo de disponibilização do resultado ... também é completamente diferente;

· É o milho sendo consumido na barraquinha de rua, entregue apenas debulhado com manteiga, onde todo relacionamento e processo ocorre entre o consumidor e o dono da barraquinha, comparado com um “rancho da pamonha” onde o processo exige pagar e pegar senha com um profissional do caixa, que é diferente do profissional que debulha o milho,  geralmente outra pessoa, que pode inclusive ser diferente da pessoa que “pega a senha” e entrega o potinho de milho ... tudo é milho, mas o produto entregue nos diversos casos pode ser somente milho, ou milho acompanhado de serviços ao cliente diferentes em cada cenário.

A figura ilustra 2 formas bem comuns, e diferentes, de venda de refeições:

· “A la carte”, em que a refeição é servida de forma padronizada. Pode até variar um pouquinho o tamanho do bife, a quantidade de arroz, o tamanho da fatia de tomate ..., mas o vendedor, pelo menos tenta entregar ao cliente “uma coisa” que o cliente não se indigne em saber que seu prato é diferente do outro cliente que pagou a mesma coisa que o outro e o pedaço do bife é menor, entende ?

· Aliás, se o cliente “inventa” que quer modificar alguma coisa no prato porque não gosta disso ou daquilo, o vendedor, vamos dizer assim, “não gosta muito”, porque atrapalha a sua linha de produção;

· E “por quilo”, em que o próprio cliente monta seu prato com o que gosta, de acordo com o tamanho da sua fome, “e do tamanho do seu olho”, se é que me entende também !!

Na área da saúde também temos venda de produtos por quilo, que são as contas do tipo aberta ... e temos a la carte, que são as contas tipo pacote:

· Exatamente como ocorre com as refeições, se o cliente pedir para acrescentar algo “no prato pronto pacote”, o que chamamos na área como “acontecer uma intercorrência”, não é viável vender o prato de filet à parmegiana com fritas e arroz, pelo mesmo preço de um filet à parmegiana com fritas, arroz e brócolis ! ... até porque brócolis pode ser o insumo mais caro na composição do prato, dependendo da região em que o parmegiana está sendo feito !

· A lógica da precificação em contas abertas é que o vendedor sabe que nem todo cliente gosta de brócolis ... se colocar os brócolis no padrão do prato, quem não gosta de brócolis vai pagar mais caro por um produto que tem brócolis, sem gostar dele, então é melhor montar o cardápio sem ele, e quem acha que o parmegiana não tem graça sem brócolis (tem gosto pra tudo ... detesto brócolis) paga “pelo requinte” de tê-lo no seu prato;

· Desta forma, se o cliente não gosta da composição do prato a la carte, a melhor opção é comer por quilo, colocando no seu prato somente o que gosta na proporção que gosta;

· Ou seja, se o caso do paciente se enquadra no “a la carte” a conta tipo pacote é uma boa opção para simplificar o relacionamento entre quem vende e quem compra ...

· ..., mas se o caso do paciente tem intercorrências, o “quilo nas contas abertas” é a melhor opção para ambos: nem vai custar mais caro para quem não gosta de brócolis que já vem “no prato pronto a la carte”, nem vai custar mais barato para quem pede exige que os brócolis sejam colocados em um prato que não têm, pelo mesmo preço !

Voltando a questão direta TUSS:

· É impraticável querer codificar tudo ...

· Mas nós temos códigos TUSS para Filet de Frango, para Filet de Frango com creme de milho ...

· ... mas não temos código TUSS para todos os tipos de Filet de Frango com todos os tipos de acompanhamento que qualquer cliente possa preferir para “saciar a sua fome e a sua gula” !

· Mesmo tendo código TUSS para brócolis, mas na mesma condição que comentamos sobre o milho !

Por não termos código TUSS para todas as variações de Filet de Frango, o mercado está utilizando um mesmo código para uma grande variedade de pratos:

· Isso inicialmente pode ser vantajoso para a operadora ou para o serviço de saúde ...

· ... geralmente muito vantajoso para a operadora querer pagar pelo parmegiana o mesmo preço com ou sem brócolis;

· Mas como regra geral prejudica a finalidade principal da criação da TUSS, que é o controle adequado da sinistralidade, e não a precificação do cardápio de cada restaurante;

· E o prejuízo no controle da sinistralidade neste caso é muito maior para a operadora ... e “gigantemente maior” para a empresa que contrata o plano de saúde junto a operadora, e para a ANS que regra reajustes padronizados de preços de planos individuais de saúde.

TISS, TUSS, foram definidas para padronizar a troca de informações entre atores da saúde suplementar regulada:

· Aliás, como SIGTAP foi definida para padronizar a gestão orçamentaria do SUS !

· Mas existe uma diferença enorme entre gestão orçamentária do SUS e a troca de informações para gestão de sinistralidade

· Tanto que o conteúdo SIGTAP é praticamente o mesmo “há séculos” praticamente sem crescer em volume de itens, e ao contrário, TUSS vai “pandemizando” códigos ao longo do tempo;

· Estagnação SIGTAP no SUS não prejudica a gestão orçamentária ... as pessoas até reclamam do preço que não muda desde que o “homem deu a primeira pegada na Lua” ... mas em relação a estrutura de itens, pode até haver reclamação, mas não é nada que possa inviabilizar a gestão orçamentária.

A gestão orçamentária do SUS, diferente do uso que estão fazendo da TUSS na saúde suplementar, não padroniza que em função dela, por exemplo, seja a base da remuneração dos médicos ... da remuneração dos demais profissionais assistenciais ... do custo de hotelaria dos hospitais que atendem pacientes do SUS ... sejam serviços públicos sejam privados de saúde:

· É fácil entender quando pensamos, por exemplo, em salários da enfermagem e o piso salarial da enfermagem;

· Não existe vínculo entre a conta hospitalar do SUS e o quanto a enfermagem vai receber de salário;

· O que o SUS paga pelas contas não serve para manter a sustentabilidade financeira dos serviços de saúde que atendem o SUS, nem para garantir o piso salarial da equipe de enfermagem;

· Tanto que, fora do âmbito das FPOs (Fichas de Planejamento Orçamentárias) que definem o repasse do SUS aos serviços de saúde, o governo dispõe de verbas adicionais para garantir o pagamento do piso da enfermagem, não é verdade ?

· SUS não se propõe, por exemplo, a manter a Santa Casa da Cidade, dando manutenção nos equipamentos, reformando as unidades de internação ... SUS paga pelo atendimento que ela fez ao paciente ... a manutenção do estabelecimento “é problema da mantenedora” ...

· ... isso vale para hospitais públicos também: SUS remunera o atendimento do paciente para realizar uma cirurgia, mas a manutenção do centro cirúrgico “é problema” do governo municipal, ou estadual, ou distrital, ou federal, dependendo do âmbito do vínculo que este hospital tem com o governo, não é verdade ?

Já no âmbito da saúde suplementar as contas ... a precificação ... foi sendo desenvolvida para remunerar todos os custos dos serviços de saúde relacionados ao atendimento do paciente, e a infraestrutura necessária para a realização do procedimento:

· Por isso temos preço de diária na saúde suplementar ... na TUSS ..., mas não temos na SIGTAP;

· Por isso temos taxa de sala cirúrgica na saúde suplementar ... na TUSS ..., mas não temos na SIGTAP;

· E assim por diante ...

TUSS se desenvolveu para codificar a remuneração do item de cobrança ... não o modelo de remuneração ... não o tratamento ou a cura da doença ... usar TUSS para estas coisas é um grande erro estrutural !

TUSS codifica ... precifica ... o milho ... o curau ... não o saciamento da fome ... não o saciamento da gula.

Então, observando a figura de pessoas com varizes:

· TUSS codifica tudo que você puder imaginar relacionado a forma de cobrar pelo procedimento que trata varizes ...

· ... o milho, o prato ... até tenta padronizar pratos como o “impadronizável cuscuz” ...

· Este é o “lado benigno” da TUSS.

Mas não serve para padronizar a refeição completa, considerando todas as variações possíveis, introduzindo “um código universal” para coisas diferentes !

Em contas apresentadas referentes aos vários tipos de varizes da figura:

· Tem conta muito barata e muito cara que trata o pior caso que você observa na figura;

· E tem conta muito cara e muito barata para tratar o caso mais leve que você observa, que nem parece varizes !

· Associadas a um mesmo código, temos contas que representam Filet de Frango com Arroz, Filet de Frango com Fritas e Arroz, e Filet de Frango com Fritas, Arroz e Brócolis ... em contas tipo “a la carte” (pacote) quando deveriam ser abertas.

Temos na saúde um código que associa o tratamento a doença (o CID) que não é utilizado para precificar ... é utilizado para relacionar os procedimentos do tratamento (a TUSS) à doença (o CID), mas o preço não depende do CID ... depende da TUSS.

Quando tabulamos valores médios de contas de tratamentos cirúrgicos de varizes:

· Se não estabelecemos critérios extremamente adequados para diferenciar as contas relacionadas aos casos 1, 2, 3 e 4 da figura, erramos no cálculo no atacado ... não no varejo;

· Mesmo estabelecendo critérios muito bons ...

· ... mesmo tomando toda a precaução do mundo para não misturar cuscuz de sardinha feito com farinha de milho, com o cuscuz de atum com flocos crocantes de milho, corremos o risco de misturar pratos que têm “o mesmo nome raiz” mas que, convenhamos, são muito diferentes ...

· ... chegando a uma “sinistralidade alimentícia” que não tem nada a ver com a realidade dos custos reais de pratos que podem até ter o nome de cuscuz, mas são muito diferentes em sabor, preço, valor nutricional ...

É fácil “sacramentar” o que estamos discutindo:

· Você pode ter um restaurante “por quilo” em que as contas apresentam “o peso do prato” e não os gêneros alimentícios que estão no prato ... precificar as contas por quilo e não por gênero;

· Mas para controlar o estoque, vai ter que medir o consumo de arroz, feijão, batata frita, milho ... para controlar a sinistralidade (o custo), vai ter que fazer isso, a não ser que o controle do seu estabelecimento fique “exclusivamente nas mãos de Deus”;

· Dá para ter um código TUSS para cada gênero e controlar a sinistralidade através do consumo deles, isso é fato !

· Mas não dá para controlar a sinistralidade de forma minimamente adequada se tivermos um código TUSS para quilo de comida, independente do tipo de comida ... dos gêneros alimentícios que compõem a comida ... isso também é fato !!

O que acabou acontecendo com a precificação em função da TUSS é que as fontes pagadoras passaram e utilizar TUSS de uma forma que não tem nada a ver com a motivação da criação dela:

· A figura ilustra o exemplo de uma cena cada vez mais comum;

· A operadora propõe um preço único para pacotes, seja de endoscopia, seja de colonoscopia;

· Não tem nada errado nisso, é bom ressaltar;

· Modelos de precificação baseados em DRG, por exemplo, estimam o mesmo preço para procedimentos que não tem nada a ver um com o outro, até em especialidades médicas diferentes !

· Mas, convenhamos, não é o mesmo procedimento ... imagine se, somente porque são feitos na mesma sala, com técnicas parecidas, o médico fizer uma coisa quando era para fazer outra em você !!!

Os procedimentos médicos são diferentes, e naturalmente têm códigos diferentes nas tabelas de honorários médicos da AMB ... justamente porque são diferentes:

· Independente de terem valores de remuneração para o médico diferentes ou não, são procedimentos diferentes realizados em processos diferentes, que utilizam insumos diferentes, e para finalidades diferentes;

· Precisamos destes códigos diferentes principalmente por razões de controle epidemiológico e para planejar os sistemas de saúde ... quantos serviços de saúde, quantos equipamentos, quantos médicos, necessitamos em função da demanda da realização de procedimentos ... as filas que existem no SUS e na Saude Suplementar começam a existir se não tivermos esta tabulação de demanda bem equacionada.

Nada impede que operadora e serviço de saúde estabeleçam o mesmo preço para realizar um ou outro;

· O preço, na área privada, é uma decisão “discricionária” da contratante e contratada;

· Na área privada, onde o dinheiro não é público, voce pode pagar “nada ou milhão” dependendo do que a contratante e a contratada decidem pactuar nos seus contratos;

· Na saude suplementar, se o preço da endoscopia e da colonoscopia for o mesmo, é problema exclusivamente de quem faz e de quem paga;

· Isso se o pacote não for fechado para que seja o mesmo preço se ocorrerem ambos simultaneamente ... neste caso de endoscopia e colonoscopia nem é tão provável que isso ocorra, e posso assegurar que neste longo tempo de atuação profissional na área de relacionamento entre operadoras e serviços de saúde existem outras situações em que o pacote pode embarcar 1, 2, 3 ... milhão ... de procedimentos separados ou juntos !!!

Mas isso não significa que podemos chamar endoscopia de colonoscopia ou vice-versa !

· Temos que ter contas que especifiquem claramente se o que foi feito foi endoscopia, ou colonoscopia, ou ambos;

· Porque se não fizermos isso, não temos o controle adequado da sinistralidade;

· Porque a sinistralidade é medida pelas contas, não pelos CIDs aprovados, não pelos prontuários dos pacientes que ficam nos serviços de saúde ... pelas contas;

· Sinistralidade “mal medida” na saude suplementar, significa não somente falta de transparência nas discussões de reajustes do preço de planos de saúde ... não significa somente “brigas” entre a área de credenciamento e comercial de hospitais ... significa planejamento inadequado da rede de atendimento ... e filas;

· O maior prejudicado é “o cliente na essência dos sistemas de saude público e privados” ... a população ... nós: eu e você !

Na prática o processo de autorização vai regrar que cada um dos códigos seja solicitado, senão no final a conta é glosada:

· Mas na prática a conta vai acabar saindo com 1 dos códigos em nome do pacote;

· Se não sair com o código do pacote que engloba todos eles;

· Como a base para analisar sinistralidade é a conta, e não a autorização ... e não o prontuário do paciente ...

· ... é evidente que isso prejudica a avaliação real da sinistralidade ... isso é o lado maligno da evolução da TUSS.

Então, para efeito “operacional”, ou burocrático, da autorização o código TUSS serve para contas do tipo pacote:

· Mas para o processo de formação, remessa e pagamento da conta, “ficou capenga” !

· Olhando apenas a conta não dá para saber exatamente o que foi feito;

· É necessário analisar o prontuário para saber.

Então, se o código TUSS foi desenvolvido para padronizar a troca de informações para apurar a sinistralidade, fora do âmbito do serviço de saúde, onde o prontuário não está “a mão” para comprovar o que realmente foi feito, TUSS está falhando, e muito, porque pode ter o registro de sinistralidade de uma endoscopia, quando na verdade foi realizada uma colonoscopia em todos os casos que se relacionam com pacotes ... se não for coisa pior: aconteceram os dois !

Ou seja, TUSS foi desenvolvida na época em que reinavam contas abertas, representando quase absoluta benignidade, e não foi se adaptando adequadamente para a evolução das contas para tipo pacote, apresentando malignidade já importante para gestão adequada da sinistralidade.

O resultado será reduzirmos gradativamente cada vez mais a análise adequada da sinistralidade, porque estaremos na prática contabilizando cada vez mais 0,56 Kg de refeição na nota do restaurante, do que arroz, feijão, bife ... curau, cuscuz ...

Cobrar preço de pacote, é claro que não é problema para questionar a utilidade da TUSS:

· O problema é não apresentar a conta de forma aberta sempre, descrevendo detalhadamente a prestação de serviços e os insumos utilizados, independente dos insumos não terem preços individuais na conta;

· Uma coisa é a conta ter todos os itens ... isso é absolutamente necessário para gestão da sinistralidade ...

· ... outra coisa é ter que apresentar todos os itens precificados individualmente ... isso é desnecessário ... pode a conta apresentar apenas no valor total ... o valor do pacote.

A Saúde Suplementar caiu na armadilha de construir um sistema de padronização para uma coisa, que está sendo utilizada de forma diferente, mascarando a necessidade original, e criando um monstro de codificações, muitas vezes inúteis.

Além da análise “capenga” da sinistralidade para reajustes de preços, estamos caminhando para minar o planejamento geral da saúde suplementar, porque não vai dar para estimar quantos médicos necessitamos em função da demanda para realizar determinados procedimentos:

· Vamos ter cada vez mais quantas gramas de comida em média por pessoa é necessário para alimentar as pessoas nos restaurantes por quilo;

· Mas não vamos saber quantas gramas de carne necessitamos para fazer bife a parmegiana, bife a rolê;

· Corremos o risco de achar que colocar somente feijão na linha quente no restaurante por quilo é o necessário para que tenhamos a oferta de 400 g por refeição por pessoa, achando que assim estamos suprindo a necessidade de alimentos no restaurante por quilo ... comer somente feijão ... fala sério !

Acredito que seja fácil, pelo texto, perceber como a suposta “simplificação” das contas, migrando de conta aberta para contas do tipo pacote, acabou distorcendo o conceito de padrão de codificação para simplificar a comunicação:

· Compare a quantidade de itens que temos em todas as tabelas do padrão TUSS, com a quantidade de itens que temos na tabela SIGTAP;

· E considere que o padrão TUSS nem padroniza uma infinidade de procedimentos que são cobertos pelo SUS e não estão no Rol da ANS !

· Vai se surpreender ao saber que a quantidade de itens padronizados na saúde suplementar é “gigantemente” maior que a padronizada pelo SUS, mesmo o SUS sendo mais abrangente em cobertura para a população do que a saúde suplementar é para os beneficiários de planos de saúde.

A evolução das contas tipo pacote deveria ter “enxugado” a TUSS ao longo do tempo, mas está acontecendo justamente o contrário ... ela vai sendo incrementada por códigos que tentam, e não conseguem, associar de diferentes combinações de frango, arroz, fritas, brócolis ... !!!!

E a preocupação com a malignidade da TUSS é evidente: não existe nada que represente mudança na tendência em relação a “esta confusão de propósito” e nos leve para o enxugamento da TUSS ... muito pelo contrário !

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado