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Modelo de Precificação x Modelo de Remuneração na Saúde Suplementar
Aos cuidados de: «Nome» «empresa» «depto» «cargo»
Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil
A “Realidade” e o “Não é Bem Assim” das Contas e dos Contratos
(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti
A figura demonstra o % de contas da saúde suplementar do “tipo aberta” em relação ao total de contas de todos os tipos em atendimentos ambulatoriais em 2024, em uma amostra de ~ 18 milhões e meio de contas em todas as unidades federativas brasileiras:
· Varia entre 86,2 % até 98,8 % (praticamente 100 %) dependendo da UF;
· Na média ponderada, 94,9 % em todo o Brasil.
Já é possível discernir que existe “um forte discurso” em relação a prática de modelos de remuneração disruptivos na saúde suplementar:
· Buscar qualidade, assistencial, melhoria no desfecho, melhorar a experiência do paciente, e/ou algo similar;
· Mas “a prática” continua sendo a de desenvolver “meros modelos de precificação”, para “reduzir as margens” na prestação de serviços, e “aumentar as margens” no controle da sinistralidade, sem colocar em primeiro plano a qualidade assistencial, a melhoria do desfecho, a experiencia do paciente ...
Desde a minha “primeira pós” na área de gestão em saúde, “há um século”, comecei a entender que na prática não existe sistema de saúde no Brasil ... existem sistemas de financiamento da saúde, que são coisas completamente diferentes, com objetivos diferentes, e que desencadeiam ações diferentes, para gerar resultados diferentes.
Mesmo o SUS ... que sou “fã de carteirinha”, é bom que se diga ... tem muito ... mas muito ... mas muito mais regulação financeira, do que assistencial.
Na saúde suplementar então, este “muito muito muito” ainda é “muito mais” ... e os números são implacáveis para demonstrar “esta realidade”:
· Na verdade é mais simples demonstrar isso na saúde suplementar do que no SUS;
· Porque o SUS não mescla nas definições financeiras de sustentabilidade, definições de qualidade assistencial ... isso é definido fora do âmbito da precificação;
· Já na saúde suplementar, a mistura de indicadores assistenciais com precificação, e não com bonificação e penalização que deveria ser o objeto disso, produz uma verdadeira “mixórdia”, que é bom para discursos ... para narrativas ... mas não gera resultados adequados, aumenta custos operacionais que poderiam ser empenhados na assistência ...
· ... e em muitos casos ... pasmem ... aumenta a própria sinistralidade, em movimento contrário a intenção original !
Quando começamos a discutir modelos de remuneração no Brasil, já há décadas, um erro básico foi cometido quando se misturou forma de apresentação de contas, que são modelos de precificação, com o conceito de valor em saúde:
· Hoje pagamos o preço deste erro;
· Enquanto a discussão nos Estados Unidos caminhada para inserir o conceito de “valor” na saúde pública, porque “fervilhava” prós e contras do “Obamacare”, aqui o tema foi imediatamente desvirtuado para redução de preços, misturando o objetivo de trabalhar com referências para apuração de custos, como DRG, em modelos de precificação baseados nele ...
· ... vamos lembrar: DRG é um modelo excelente para ser aplicado na gestão de custos ... mas um desastre quando aplicado da forma como vem sendo na precificação !
Até a ANS classificou ... classifica ... contas do tipo aberta (modelo de apresentação de contas) como “fee for service” (um modelo de remuneração”:
· Coisas que não tem nada a ver uma com a outra;
· Chegando a diferenciar fee for service de contas tipo pacote, como se apresentar a conta de forma fechada (pacote) não fosse fee for service (pagamento de um “fee” por um serviço) !
Bem ... deu no que deu.
Nas bases de dados da ANS as contas são classificadas em modelos de remuneração ... classificadas por ela ANS ... como vinculadas a “modelos de remuneração” fee for service (contas abertas), pacotes, orçamentação (pagamento por lotes”, Blunde por Condição Clínica (Blunde Clínico) e Blunde Baseado em Episódio (Blunde por Desfecho) ... fala sério !!
Quando tabulamos as contas de atendimentos externos segundo a classificação que ela define, como observamos no gráfico, percebemos que a mistura de conceitos de modelo de remuneração e de modelos de precificação é tão absurda, que é como se praticamente não existisse qualquer modelo de remuneração alternativo ao fee for service nos atendimentos externos ... o que não condiz com a realidade e pode ser comprovado por qualquer profissional que atua em contratualização entre operadoras de planos de saúde e serviços de saúde ...
· ... nos serviços de rede própria de baixa complexidade de operadoras, por exemplo, “reinam” os modelos alternativos ao fee for service há décadas no Brasil !
· Mas segundo esta classificação da ANS ... não !!!
Então ... aqui no texto ... vamos esquecer que a classificação da ANS tenta classificar modelo de remuneração por tipo de apresentação das contas, e vamos tratar as informações que temos para discutir modelos de precificação ... especialmente comparando formas de apresentação de contas abertas, ou em pacotes;
· Reforçando que fee for service existe ou não independente da conta ser aberta, ou em pacote, ou codificada por DRG ...
· Fee for service é modelo de remuneração e não forma de apresentação de contas;
· E remuneração baseada em valor pode existir ou não independente da conta ser aberta, ou fechada, ou codificada por DRG ... podemos definir um modelo de pagamento por performance e trabalhar com as contas sempre abertas ...
· ... na verdade devemos, se quisermos continuar avaliando como os serviços de saúde tratam as doenças, que tipo de insumos utiliza, qual a técnica ... conta detalhada é o melhor instrumento de gestão em saúde que existe.
Que Deus nos ajude para que algum dia este erro possa ser percebido por um maior volume de gestores, e que discussões mais úteis sejam feitas sobre os dois temas, de forma correta ... que Deus me ajude !
Então, como demonstra o gráfico, as contas abertas são absolutamente preponderantes nos atendimentos externos e é bem fácil explicar:
· Para a maioria absoluta dos atendimentos ...
· ... ou o que existe é somente um procedimento, por exemplo, consulta ... teste ergométrico ... sessão de fisioterapia ...
· ... ou o que existe é impraticável de se agregar em um pacote ...
· ... por exemplo, quantos atendimentos são a combinação de hemograma, sódio e urina ? ... e quantos são a combinação de hemograma e urina ? ... e quantos hemograma e sódio ?
· A combinação “n” por “n” de tamanha variação de procedimentos para precificar é muito mais cara a precificação destas combinações do que cobrar individualmente item por item ...
· ... porque o volume que tratamos nos atendimentos externos é grande, porque existem muitos atendimentos, e não porque existem muitos itens a serem cobrados por atendimento.
O gráfico demonstra que temos apenas 4,2 % de contas tipo pacote nestes tipos de atendimentos, porque o ticket médio é baixo (menos de R$ 200,00):
· Como só vale a pena fazer pacotes para procedimentos que agregam um volume maior de itens, o ticket médio do pacote chega a ser quase o dobro do das contas abertas;
· Tão simples quanto isso ... o mercado não demanda modelo de remuneração ... mas demanda modelo de precificação ... e ainda assim em um volume de contas bem pequeno.
Em consequência da “bagunça”:
· Como a classificação das contas na ANS não trata de modelo de remuneração e sim de precificação, as contas inseridas em modelos de remuneração contratualizados (por orçamento) praticamente não existem ... existem e muito na prática ... mas não existem para a ANS, como demonstra o gráfico;
· E DRG e Blundle, como o que a ANS tabula é conta e não ciclo de atendimento, evidentemente também não existem ... na prática existem ... mas para a ANS não existem, como demonstra a tabulação demonstrada no gráfico !
É sempre importante citar que temos “saúdes suplementares” muito diferentes espalhadas pelo Brasil:
· A geografia econômica da saúde de cada região define ofertas e demandas de procedimentos muito diferentes, fazendo com que os preços variem significativamente;
· É claro que se voce tem escassez de tomógrafo em uma região, o preço da tomografia é maior alo do que onde o tomógrafo “assina presença” não é verdade ?
Então quando pintamos o gráfico de ticket médio de contas de atendimentos externos pelo Brasil a variação é de mais que o dobro.
Levando esta informação a relação entre o preço da conta aberta e da conta pacote, podemos ter diferença de ticket médio entre elas do dobro do dobro comparando uma região com outra ... se é que me entende !
Em relação às internações “a novela” se repete:
· O gráfico demonstra o % de contas tipo aberta em relação ao total de contas em 2 UFs de cada região do Brasil;
· Vemos que com exceção da região norte, em que a geografia econômica da saúde em todas as UFs remete a poucos centros de medicina, separados por grandes distâncias, e os indicadores das 2 maiores UFs são praticamente os mesmos ...
· ... nas demais regiões os indicadores nas UFs de uma mesma região variam “da água para o vinho” !
De qualquer forma, reinam as contas do tipo aberta ... o menor índice dentre todas é de 85,5 % ... é um “7 x 1” para contas abertas em relação as contas tipo pacote ... ou “Vasco 6 x 0 Santos” se preferir ... eu não prefiro por ser “Santista Roxo”, mas ...
É claro que temos muitos mais eventos em modelos de remuneração por lote de produção, orçamento contratualizado, pagamento por performance e pagamento por classificação de serviços e procedimentos do que a diferença entre contas abertas e o resto ... é claro que os dados da ANS não servem para medir a evolução real dos modelos de remuneração alternativos ao fee for service !
Infelizmente não temos ainda regulação adequada para avaliar a evolução de modelos de remuneração em saúde no Brasil.
Mas se utilizarmos os dados com parcimônia empenhando toda a nossa experiência profissional na área, e considerando a necessária margem de erro e viés da informação ...
... se tabularmos a evolução dos “tipos de contas” segundo a classificação que a ANS utiliza, ao longo de 1 ano, mês a mês, como os gráficos que demonstram o que ocorre com as contas de internação no Estado de São Paulo em 2024:
· Podemos verificar que já existe tendência clara de que as contas tipo pacote tendem a ir ganhando cada vez mais mercado, porque é um modelo de precificação benéfica para a fonte pagadora, reduzindo a margem do serviço de saúde;
· E em 2024 cresceu algo em torno de 1,5 % em relação ao total ... até quando haverá esta tendência de crescimento, e quando haverá a estabilização que demonstrará o limite do que pode ser empacotado ou não, ainda vamos demorar mais alguns anos para saber;
· Podemos ver que o que é classificado como lote já se estabilizou ... o que está em crescimento é Blunde Clínico ... Blunde clínico tem um crescimento excepcional ... mas ambos não somam 3 % do total, demonstrando que os discursos e narrativas de que “é uma tendência sem volta”, ou que “está todo mundo embarcando nisso” ... são discursos ... são narrativas ... o mercado ainda “fala preço” de conta aberta e conta tipo pacote ... o resto ainda “é quase nada” e pelo volume não pode ser considerado como tendência !
Acredito que o relato serve para justificar a afirmação de que Modelo de Precificação para reduzir preços é fato ... é real !
· Mas modelo de remuneração para melhorar a assistência, para melhorar a experiência do paciente, para melhorar o desfecho ... não é fato ... ainda é sonho;
· Qualquer gestor em saúde, como eu, entende que é algo absolutamente desejável e necessário que um dia aconteça;
· Mas ainda é só um desejo nosso que não tem nenhuma perspectiva que sinalize que vire tendência de fato !!
É bom ressaltar duas coisas:
· Não existe mágica na precificação da saúde ... como qualquer coisa, vale a lei da oferta e da demanda !
· Os custos da saúde aumentam ... ou o preço aumenta e cobre o custo, ou não existe acesso a saúde !!
Utilizar discursos de novidades para tentar mascarar uma realidade tão nítida pode se sustentar ... um pouco ... um pouquinho ... mas somente até que os números demonstrem se a novidade se viabiliza ou não.
Vou encerrar lembrando que existem “derradeiras” vagas para o curso gratuito ... gratuito ... que discute técnicas de redução de sinistralidade em planos de saúde ... seguem as informações e as instruções para inscrições.
Nome do Curso
Organização
· Fundação Faculdade de Medicina (FFM) e HCX – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Ministrado por
· Enio Jorge Salu, perfil disponível no LinkedIn, e currículo disponível na plataforma Lattes
Objetivo
· Discutir a aplicação das principais normas e práticas de gestão da sinistralidade de planos de saúde, que reduzem o desperdício e os custos, e até casos de absenteísmo, sem prejudicar a qualidade da assistência
Público-alvo
· Gestores de benefícios e de capital humano de empresas, associações e entidades de classe
Carga horária
· 3 horas
Programa
1. Rol da ANS e as obrigações de cobertura das operadoras nos contratos específicos de planos coletivos com empresas contratantes
2. Dinâmica de apuração e apresentação da sinistralidade por parte da operadora para a empresa na negociação de reajustes de preços
3. Participação
4. Coparticipação
5. Franquia
6. Reembolso
7. Gestão de planos de cuidados
8. Gestão de casos
9. Gestão de credenciados
10. Contratação direta de serviços
11. Autogestão
12. Vale Saúde
Agenda
· Turma 1 – Dia 24/9/2025, das 8:00 h às 11:00 h
· Turma 2 – Dia 24/9/2025, das 14:00 h às 17:00 h
Formato
· Exposição dialogada guiada por material de apoio dará suporte para apresentação e discussão do conteúdo
· Exclusivamente modalidade síncrona (online) pela plataforma Zoom – aula não gravada
· Material de apoio enviado em meio eletrônico para os participantes presentes, junto com certificados de participação
· Aferição da presença através de chamadas respondidas no chat da plataforma Zoom, durante a aula
· Toda a troca de informações desde inscrição, até envio do certificado, passando pelas instruções de acesso ao curso com o link da sessão, exclusivamente por e-mail
Inscrições
· Interessados devem encaminhar e-mail para cursoempresas2025@ffm.br informando:
o Nome completo do participante
o Empresa que se vincula
o Cargo ou função que desempenha na empresa
o Breve descrição do interesse em participar do curso
o 2 endereços de e-mails para contato: o da empresa, e o alternativo (pessoal)
§ O envio dos 2 endereços de e-mails é condição obrigatória para a inscrição
§ O da empresa para aferição básica do interessado com a empresa
§ O alternativo para dar segurança para o caso das mensagens e-mails não ficarem retidas em caixas AntiSpam prejudicando a participação do interessado no curso
o A turma de interesse (1, programada para o período da manhã, ou 2 programada para a tarde)
· A confirmação da inscrição se dará pelo envio de e-mail por parte da conta e-mail da FFM para o interessado
· O acesso a aula se dará através do link enviado na confirmação da inscrição e da aferição do nome do participante na liberação da lista de conexão
o O participante que não se identificar pelo nome na solicitação de conexão pelo Zoom, não será aceito na aula
Ø Importante:
o Para estas turmas do dia 24/9/2025 nenhum valor será cobrado pela FFM, ou pelo HCX, ou por qualquer outra empresa ou pessoa para participação no curso
o Caso alguma pessoa ou empresa fizer contato solicitando qualquer quantia para realizar a inscrição, enviar material, enviar certificado ou qualquer outro motivo, não acredite: é golpe !
A FFM efetivará as inscrições para estas 2 primeiras turmas:
· Exclusivamente a seu critério, privilegiando segundo a sua análise, os interessados que identificar que o conteúdo do curso poderá trazer maiores benefícios para a redução do custo do plano de saúde de funcionários das empresas e/ou associados de associações e entidades de classe
· Distribuindo as vagas entre a maior quantidade de empresas possível, evitando disponibilizar mais de 2 vagas por empresa
· De acordo com a disponibilidade de vagas.
Consultoria e Coaching de Carreira para gestores na área da saúde privada e pública www.escepti.com.br
Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde para gestores da saúde privada e pública www.cpgs.net.br
Jornada da Gestão em Saúde de cursos abertos e “in company” www.jgs.net.br
Lista de milhares de profissionais certificados www.escepti.com.br/certificados
Conteúdo especializado para gestores da área da saúde privada e pública www.noticia.net.br
Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e seminários temáticos www.gesb.net.br
Modelos para gestão em saúde (livros gratuitos para download) www.escepti.com.br
Contato contato@escepti.com.br
Sobre o autor Enio Jorge Salu
CEO da Escepti Consultoria e Treinamento
Histórico Acadêmico
· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo
· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo
· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas
· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta
· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed
Histórico Profissional
· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas
· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares
· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa
· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação
· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas
· Associado NCMA – National Contract Management Association
· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias
· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado