Contratação Direta reduz custo do plano de saúde dos funcionários

0436 – 24/09/2025

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Algo muito simples que pode fazer a diferença no custo do benefício plano de saúde

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Hoje tive a honra de conduzir duas turmas do curso “Como reduzir o custo com o plano de saúde e com a assistência médica e odontológica dos funcionários e associados da empresa”, uma parceria entre a Fundação Faculdade de Medicina (FFM) e o HCX – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Claro que não poderíamos deixar de falar sobre participação, coparticipação, franquia e reembolso, que são técnicas “bem manjadas” de redução de sinistralidade:

· A diferença foi que não falamos sobre elas apenas para reduzir custos ...

· ... mas com foco em como aplicar estas técnicas com a precaução de não prejudicar a qualidade assistencial;

· Já temos história suficiente na saúde suplementar no Brasil para apresentar como elas podem ser implementadas de forma segura ... mitigando o dano que podem causar na qualidade assistencial.

É claro que falamos sobre gestão de rede, autogestão e vale saúde que são técnicas, vamos dizer assim, “um pouco mais inovadoras” comparadas com as anteriores, para a maioria dos profissionais que atuam em empresas que dão o benefício plano de saúde para seus funcionários.

Mas os tópicos mais marcantes foram “gestão do plano de cuidados”, “gestão de casos” e “contratação direta de serviços”, que “flertam” intensivamente tanto com a redução de custos, como com a qualidade assistencial:

· Qualidade assistencial que é muito mais importante para a empresa contratante do que para as empresas que intermediam os pagamentos (as operadoras, administradoras de benefícios ...);

· Não que os intermediadores não se importem com isso ... é bom que se diga que parte delas tem qualidade assistencial “quase que no DNA” da sua existência;

· Mas é claro que é muito mais importante para a empresa que financia o plano coletivo dos seus funcionários, que além dos custos e do foco em dar a melhor assistência possível para os “beneficiários-funcionários”, ainda sofrem efeitos colaterais da má assistência “em forma de absenteísmo”, baixa produtividade do funcionário, transtornos mentais ... e muito mais, não é verdade ?

Em uma “parábola antiga”, dizemos que empresa pagar o plano para a operadora é “bacon com ovos”, onde a empresa é o porco, e a operadora é a galinha, que dá uma boa ideia de quem está mais comprometido na preparação do prato, se é que me entende !

O gráfico já é suficiente para explicar o ganho da contratação direta para as empresas contratantes:

· Ele demonstra a relação % entre o quanto entra de dinheiro nas contribuições para financiar o plano de saúde, o que a ANS chama de contraprestação ...

· ... e o que sai de dinheiro para financiar a assistência médica dos beneficiários, o que a ANS chama de despesas assistenciais;

· Excluímos as autogestões e filantrópicas onde a discussão é outra ... que também foi discutida no custo ... mas é outra discussão ! ... que vamos deixar para outra postagem ... me aguarde !!!

· O gráfico define que +/- entre 13 e 23 % é o que sobra de dinheiro, ou seja, o que entra na margem de lucro da operadora quando analisamos essa “relação entre dinheiro que vem e dinheiro que vai”.

Na verdade a margem é muito maior que esta ... explicando ...

Esta comparação é apenas em relação a receita de contraprestação, e não as outras receitas, que existem:

· A contraprestação que ainda não foi empenhada como despesa assistencial não fica parada em uma conta corrente ...

· ... rende juros;

· Se a receita é maior que esta, então evidentemente a margem é maior que esta !

Despesas assistenciais embarcam despesas em que a operadora paga para um serviço credenciado ...

· ... que são, vamos dizer assim, mais próximas do real;

· E as despesas que as operadoras “estimam” em relação ao custo dos seus serviços próprios, que invariavelmente sempre são estimadas “a maior”;

· Se a despesa real é menor, então evidentemente a margem é maior que esta !

Pode “cravar sem medo se errar” ... palavra de quem atua profissionalmente “há séculos” no segmento ... que em qualquer operadora minimamente bem administrada o markup “gira em torno de 25 %”.

Para não “alongar muito a discussão”, já que poderia exibir dezenas de gráficos sobre isso, este gráfico demonstra a relação entre as despesas comerciais e administrativas e o total de despesas das operadoras, por tipo de operadora (ou modalidade, segundo o idioma ANS):

· Nas operadoras com fins lucrativos (excluindo autogestão e filantrópicas) somente estas despesas representam +/- entre 10 e 20 % do total;

· Se não ficou claro, este custo não tem a ver com o que se paga para prestar assistência médica aos beneficiários;

· Ou seja, se eles não existissem o custo do plano de saúde poderia ser entre 10 e 20 % menor;

· Desconsiderando os mesmos vieses descritos em relação ao gráfico anterior comentados sobre “o exagero da declaração das despesas assistenciais” ... o custo do plano de saúde em operadoras com fins lucrativos poderia ser 15 % menor se não existissem despesas comerciais !

Neste ponto é importante citar que a existência das operadoras de planos de saúde é absolutamente necessária na nossa sociedade ... se não fosse, não existiriam:

· E se elas não tivessem lucro, é claro que não haveria nenhuma motivação para que existam;

· Entre deixar o dinheiro aplicado rendendo “um jurão aqui no Brasil” ou investir em uma operadora de planos de saúde que não dá lucro, voce faria o quê ?

A discussão aqui não é colocar em questionamento a existência das operadoras ... temos que dar graças a Deus que elas existem !

O que se discute aqui é que existem alguns casos de alguns funcionários da empresa que:

· Ou são muito complexos, e caros ... como uma cirurgia valvar, por exemplo;

· ... ou mesmo que baratos por evento, são contínuos, e também acabam sendo muito caros ... como um tratamento “a base de terapia ABA”.

Abrindo parênteses, em um projeto com a Unimed FESP – Federação das Unimeds do Estado de São Paulo, vou ministrar cursos sobre TEA e Terapia ABA:

· Em outubro sobre como controlar a sinistralidade das terapias TEA ...

· ... e em novembro, como reduzir custos em unidades de Terapia TEA;

· Mas são “conteúdos” para operadoras de planos de saúde, e redes próprias de operadoras.

No curso de hoje discutimos como reduzir custo para a empresa que financia o plano ... que paga pelos planos coletivos dos funcionários:

· Neste caso, a contratação direta pode ser algo que reduz significativamente o custo do plano;

· Se fizer contratação direta para tratar dependentes de funcionários com TEA, vamos eliminar o markup da operadora, ou seja, podemos reduzir algo em torno de 25 % desta sinistralidade;

· Isso pode ser feito com pacientes com doenças crônicas, ou casos críticos ... agudos ... como cirurgia valvar, por exemplo;

· Ou com pacientes que entraram em um círculo de desassistência, que foram reoperados porque a cirurgia não deu certo ...

· ... temos várias situações em que deixar o funcionário-paciente aos cuidados da operadora, que vai ficar “trilhando por uma rede assistencial toda fragmentada” ...

· ... ou entregar o funcionário-paciente aos cuidados de um serviço de excelência assistencial que vai acolher o caso integralmente e devolver o melhor plano assistencial possível, com o melhor desfecho ...

· ... além do resultado assistencial melhor !

· ... ainda pode economizar 25 % quando analisamos o custo com a assistência médica dos funcionários incluindo o financiamento do plano, o absenteísmo e, até, judicializações !

No passado discussões sobre saúde suplementar giravam em torno de fazer em casa (autogestão) ou terceirizar (entregar para uma operadora de planos de saúde) ... apenas isso ... 8 ou 80 !

· Isso é coisa do passado;

· Infelizmente ainda temos milhares de gestores de saúde privada que ainda pensam assim ... uma espécie de “que fale agora ou cale-se para sempre” ... “ou dá ou desce” ... estão vivendo uma saúde suplementar que já não existe mais;

· O mundo mudou ... a saúde suplementar mudou ... e muito !!!

· Não é porque a empresa optou por entregar a gestão do plano de saúde para uma operadora ... para uma administradora de benefícios ... que não pode ... que não deve ... em situações em que vale a pena, contratar diretamente um serviço de saúde que pode entregar um desfecho muito melhor ... propiciar uma qualidade de vida muito melhor ...

Foi muito gratificante, entre todos os tópicos que discutimos no curso, discutir especialmente este.

Estiveram presentes profissionais de empresas contratantes, operadoras do tipo autogestão, seguradora e medicina de grupo, administradoras de benefícios, corretoras, ensino e hospitais ... uma honra !

Especialmente porque estamos vivendo um momento de transformação importantíssima em relação ao significado do Rol da ANS:

· O Rol definitivamente deixa de ser o que era ... taxativo ... e passa a ser possível de ser discutido em casos específicos;

· Quem é do ramo sabe que as operadoras trabalharam “séculos” para dimensionar sua rede própria e credenciada baseada no Rol ... estruturaram seus contratos em função do Rol;

· Em muitos casos que “escapam do Rol” têm que buscar parceiros que não estavam na mira ... e nem sempre existe vantagem para a operadora em credenciar um parceiro para isso;

· A contratação direta pelo cliente da operadora ... a empresa contratante ... em casos específicos pode ser muito interessante por diversos aspectos ... inclusive a gestão da sinistralidade, mas não somente isso.

E porque as empresas contratantes não podem considerar o plano de saúde dos funcionários apenas uma obrigação:

· Por favor não façam como boa parte do governo que acha que saúde pública é obrigação constitucional apenas, e “detonam” o SUS !

· Entendam assistência médica dos funcionários como um benefício social importante, que melhora a sociedade e, principalmente ... se bem gerida ...

· ... melhora o resultado da própria empresa, porque além de absenteísmo é fato que se o funcionário tem uma qualidade de vida melhor, a sua produtividade é melhor.

É isso que gestores de saúde e gestores de benefícios devem ter como “mantra”.

E, reforçando o conceito, o gestor do benefício plano de saúde que atua na empresa que financia o plano de saúde deve ter uma visão muito diferente do gestor da carteira de planos de saúde da operadora ... da administradora de benefícios:

· Os que estão na operadora e na administradora de benefícios estão preocupados com a sinistralidade ... apenas ... porque “é o ângulo de visão deles” ... o beneficiário do plano de saúde;

· O que está na empresa tem, além do custo da sinistralidade, o custo com absenteísmo, que é consequência da má assistência médica, da falta de prevenção às doenças, da má qualidade de vida que uma assistência mal realizada pode gerar ... o dano para a empresa que financia o plano é maior que simplesmente a sinistralidade que aparece na fatura do plano de saúde que tem para pagar !

Em tempo: se tiver interesse em participar deste curso, o HCX da Faculdade de Medicina da USP vai disponibilizar turmas ... será uma grande satisfação auxiliar o HCX a disseminar o tema para o máximo de gestores do benefício plano de saúde que tiverem interesse ! ... quanto mais gestores de sinistralidade tivermos equilibrando a redução de custo com a qualidade assistencial, melhor será para o principal interessado nisso: o paciente beneficiário do plano !!

Consultoria  e  Coaching de Carreira  para gestores na área da saúde privada e pública  www.escepti.com.br

Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde  para gestores da saúde privada e pública     www.cpgs.net.br

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Conteúdo especializado para gestores da área da saúde privada e pública  www.noticia.net.br

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Contato  contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado