Desafio da sinistralidade TEA para operadoras de planos de saúde

0438 – 08/10/2025

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

O evento que obriga operadoras a atuarem efetivamente em gestão assistencial de longo prazo

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Hoje tive a grande honra de iniciar um programa de capacitação em gestão de sinistralidade TEA para a Federação das Unimeds do Estado de São Paulo, que inicialmente tenho que agradecer a oportunidade ... muito obrigado !

Associar a palavra sinistralidade a TEA já gera uma enorme polêmica, porque o tema envolve uma das maiores discussões dos últimos anos na saúde suplementar em função de uma legislação que veio para dar alento a uma parcela da população que tem uma necessidade que não era adequadamente tratada pela área da saúde e, como toda a incorporação de novas tecnologias na área da saúde, provocou desequilíbrio nas projeções de sinistralidade, e consequentemente demandaram ajustes em contratos ... e na própria regulação.

Além deste programa de capacitação que “olha” TEA sob o ponto de vista da sinistralidade para a operadora, fui “premiado” pela Unimed FESP para outro programa que tratará da gestão dos custos das unidades TEA em novembro, fechando o cenário 360º: gestão da sinistralidade de um lado, e gestão do custo das unidades do outro, se é que podemos realmente dividir desta forma quando a operadora tem recursos próprios para atender esta demanda mais do que justa de parte da carteira de beneficiários da saúde suplementar.

Tínhamos que começar conceituando a diferença entre TDAH e TEA:

· Temas diferentes, com necessidades diferentes dos beneficiários, com legislação e regulação diferentes ...

· ... e naturalmente nos remetem a gestão de sinistralidade com demandas e práticas diferentes.

Reputo que nos últimos anos uma das grandes dificuldades de algumas operadoras foi a de não ter disseminado adequadamente para os atuários, gestores de redes das operadoras, e gestores de redes próprias essa importante diferenciação !

Sem conhecer adequadamente o tema, muitas gastaram demais onde não era obrigatório ... e sofreram com NIPs e judicializações por não se atentar ao que era obrigatório.

Uma vez bem definido o escopo ...

· ... tratar de TEA e não de TDAH de forma ampla ...

· ... é mais adequado entender o que a legislação e a regulação definem muito bem, e detalhadamente de que tipo de sinistralidade vamos tratar quando falamos de TEA.

“Já de bater o olho” nos textos da legislação e regulação, e associando a nossa experiência de vida em relação às pessoas que demandam este tipo de tratamento, entendemos porque este tema foi tão impactante para as operadoras:

· Abrange, prioritariamente, pessoas de menor idade, chegando muitas vezes a inverter o perfil de sinistralidade de uma carteira de beneficiários que sempre foi agravada “pela maior idade”;

· E se trata de um tratamento caro ... não que as sessões de terapias sejam caras, muito pelo contrário ... mas porque são constantes e por longo tempo ... duram anos !

É bom lembrar que a legislação não veio apenas para obrigar as operadoras:

· Veio para obrigar SUS e Saúde Suplementar;

· Como o SUS não tem condições, com o orçamento que possui, de embarcar toda a demanda da população de forma adequada, gerou até oportunidades “não éticas” na saúde suplementar.

Também é fácil entender estas oportunidades não éticas:

· Tivemos evidências de que famílias foram procuradas por serviços de saúde especializados na terapia para “ganhar” um plano de saúde para a criança para poder fazer na rede privada uma terapia que não estava disponível na rede SUS;

· O próprio serviço “bancando” o plano porque o que recebe pelas terapias das operadoras “paga o plano da família e sobra” ... sobra muito;

· Fato que se agrava quando a operadora não tem rede quem atua de forma ética na região que o beneficiário necessita.

Tem tanta gente boa na gestão da saúde ! ... mas tem muita gente que envergonha, e muito a gestão da saúde !! ... só Deus sabe !!!

· E se lembrarmos que a maioria absoluta das pessoas que têm plano de saúde é formada por funcionários de empresas que bancam o plano coletivo ...

· ... e que boa parte das empresas que dão este benefício para o funcionário não estendem o benefício para os dependentes !

· Tivemos uma grande demanda desse “evento nefasto” nos planos individuais, onde o repasse da sinistralidade da operadora para a fonte pagadora é problemático, uma vez que o reajuste é definido pela ANS !!

O controle desta sinistralidade é diferente do controle que as operadoras realizam na maioria absoluta dos demais eventos de maior custo por beneficiário:

· Em cirurgias, por exemplo, a operadora “fica na cadeira do passageiro” na maioria das vezes aceitando o protocolo definido por um médico, que pode ser ou não o mais adequado para o tratamento;

· Mesmo que não for o mais adequado, estamos tratando de um evento principal de curta duração;

· Mesmo se ocorrerem eventos adversos, ou desfecho não desejado, por conta da inadequação do protocolo, é um evento pontual.

No caso de TEA não:

· O tratamento é de longa duração;

· O erro na definição da conduta ... o erro na conduta ... gera eventos adversos ou não atinge os objetivos desejados “por muito tempo”;

· Gera uma sinistralidade inadequada recorrente.

Aplicar protocolos adequados de avaliação e de conduta é mais que fundamental:

· E não somente isso ...

· ... aplicar um protocolo adequado de coleta e registro de dados do ciclo de assistência não é menos importante;

· É necessário avaliar se o ciclo está adequado, para poder replanejar a conduta, se for o caso, sob pena de ao invés do tratamento trazer beneficie, produzir o efeito contrário agravando ainda mais a gestão do caso, a segurança do paciente, a qualidade de vida do beneficiário e dos responsáveis e familiares ... e agravar a sinistralidade da pior forma !

Uma vez que protocolos adequados fazem parte da gestão dos casos:

· É possível dimensionar adequadamente a rede assistencial;

· Dimensionar o tamanho de cada especialidade em função da carteira de beneficiários envolvida, e da característica dos tratamentos necessários para esta carteira.

Nunca se pode esquecer que os tratamentos não são iguais para todos os tipos de pacientes TEA:

· Existem níveis bem estabelecidos de casos que demandam tipos de terapias diferentes em maior ou menor escala;

· O dimensionamento não é feito exclusivamente pelo número de pessoas que vão ser submetidas a terapia, como fazemos quando vamos dimensionar a quantidade de serviços de saúde para realizar um diagnóstico, ou uma cirurgia;

· O denominador é a quantidade de beneficiários TEA, por nível de atenção necessária.

Se o cálculo for feito utilizando como denominador apenas a quantidade de beneficiários TEA, teremos uma média ...

· E vamos errar na média !

· É como se fizermos o dimensionamento do cano de escoamento de água em função da média de chuva em uma região;

· Na média vamos ter enchente a cada chuva que ultrapassa o volume da média, torcendo para que na nossa casa sempre chova menos que a média, se é que me entende !

Na gestão da sinistralidade é comum as operadoras se preocuparem mais com eventos que aportam custos em curto e médio prazos, uma vez que para a maioria absoluta delas, o beneficiário não vai ficar eternamente na carteira:

· Especialmente nas medicinas de grupo, os beneficiários ficam apenas alguns anos na carteira;

· É absolutamente natural que a prioridade da gestão da sinistralidade neste cenário seja conter ao máximo, dentro da legalidade e da ética, o custo de curto prazo, porque ele pode não se configurar como agravamento do quadro do paciente em médio e longo prazos;

· No caso de TEA é diferente ... gastar um pouco mais no protocolo de avaliação e de conduta (curto prazo) para maximizar a qualidade assistencial na aplicação do protocolo de conduta pode ser “o fiel da balança” na gestão da sinistralidade !

TEA veio definitivamente para colocar a operadora “na berlinda” em relação a isso, para melhor controle da sinistralidade neste cenário de longo prazo de tratamento, porque assumir a gestão do caso ... assumir a gestão do ciclo assistencial do início ao fim ... é o fator de sucesso para manter a sinistralidade sob controle, sem desperdícios e com o desfecho realmente desejado !

No curso, somente a partir destas definições, que colocam a gestão assistencial ...

· ... a segurança do paciente ...

· ... a preocupação com o adequado desfecho desejado ... em primeiro plano ...

· ... é que podemos começar a discutir de forma adequada as técnicas de controle da sinistralidade.

Coparticipação, franquia, reembolso ... tudo pode ser aplicado a gestão da sinistralidade TEA ... mas o resultado será realmente efetivo quando consideramos como cada técnica pode eventualmente ser danosa se não estiver alinhada às particularidades impostas no cenário TEA.

O sistema Unimed tem me dado ao longo desses anos prova de que o lucro do cooperado não está institucionalmente acima da qualidade assistencial:

· É claro que, como em qualquer cenário que congrega centenas de instituições independentes, como é o caso do sistema Unimed, existem exceções, que eventualmente possam denegrir a imagem geral;

· Mas na maioria absoluta do contato profissional que tive (e tenho) com diversas Unimeds, a qualidade assistencial não esteve negligenciada para privilegiar o lucro !

Sou testemunha “mais que ocular” da intenção do sistema em entregar para os beneficiários um produto que tem o DNA da preocupação com a qualidade assistencial:

· Especialmente lidando estes longos anos com a Unimed FESP ... outras federações ... com a Unimed Nacional ...

· ... que são instituições que existem justamente para dar suporte às singulares em relação a temas como este;

· Em eventos patrocinados pelas Federações e pela Nacional como este programa;

· Trazendo “gente de fora” como eu para tratar de assuntos sem interferência nos conteúdos colocados à mesa !

Sou muito agradecido pela oportunidade ... muito obrigado !

Me sinto honrado em poder contribuir com a Unimed FESP no desenvolvimento deste tema, mesmo que de forma pontual !

Consultoria  e  Coaching de Carreira  para gestores na área da saúde privada e pública  www.escepti.com.br

Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde  para gestores da saúde privada e pública     www.cpgs.net.br

Jornada da Gestão em Saúde de cursos abertos e “in company”  www.jgs.net.br

Lista de milhares de profissionais certificados   www.escepti.com.br/certificados

Conteúdo especializado para gestores da área da saúde privada e pública  www.noticia.net.br

Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e seminários temáticos  www.gesb.net.br

Modelos para gestão em saúde (livros gratuitos para download)  www.escepti.com.br

Contato  contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado