A diferença entre auditoria e gestão da auditoria de contas hospitalares

0440 – 21/10/2025

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Sem chance de ser perfeita, é necessário planejar a auditoria para que dê o melhor resultado possível

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Ontem tive o privilégio de ministrar aula de planejamento de auditoria em turma de pós-graduação da Faculdade do Einstein, que como sempre agradeço a oportunidade para as Coordenadoras Glauce Roseane de Almeida Brito e Deise de Carvalho.

Auditoria é uma tarefa ingrata no sentido de significar na essência a garantia de que não existe erro em determinado processo, ou em determinada informação, baseada em um padrão que estabelece o que é certo ou errado.

É ingrata porque para certificar que determinadas coisas estejam certas, a quantidade de parâmetros pode ser pequena, média, grande, ou gigantesca, como é o caso de contas hospitalares de procedimentos de alta complexidade.

Durante este longo período em que Deus me deu a oportunidade de atuar na área de processos, tecnologia, receitas e custos na área da saúde, se aprendi algo de verdade, foi que não existe recurso disponível para auditar 100 % do que envolve 100 % das contas em um ambiente hospitalar:

· O custo para que isso pudesse ser feito ... a estrutura necessária para que isso pudesse ser feito ... não compensa o benefício da auditoria;

· Porque a auditoria para apurar erro, desperdício e fraude não pode custar mais caro do que o dano que os erro, os desperdícios e as fraudes causam.

· Se a auditoria custar mais caro do que o resultado que ela propicia, para que fazer auditoria ? ... não é verdade ?

Então, se não existe recurso para fazer tudo o que desejamos, temos que priorizar o que é mais importante ... o que nos dá melhor resultado.

Esta é a essência da palavra gestão ... priorizar o que vamos fazer em auditoria, é fazer gestão da auditoria !

A figura ilustra de forma simples os principais processos de formação, remessa e auditoria de contas hospitalares de procedimentos de alta complexidade:

· Se acha que é complexa, acredite, poderíamos fazer uma figura muito mais complexa se detalhássemos apenas um pouco mais o que ela representa de forma resumida;

· Estão implícitos nestes processos ações que podem produzir uma conta com pouco ou muitos erros;

· Estão implícitos nestes processos análises que podem resultar na conclusão de que não existe desperdício, ou que existe pouco ou muito desperdício.

Em hospitais de médio e  grande portes que realizam procedimentos de média e alta complexidades:

· Temos muitas contas, que devemos classificar segundo o potencial de risco, e priorizar a análise mais detalhada de umas contas em relação às demais;

· E temos no processo de cada uma delas, etapas que devemos classificar segundo o potencial de risco, e priorizar a análise mais detalhada de umas etapas em relação às demais.

Isso é fascinante:

· Na formação do auditor de contas, que nos ensina a identificar o potencial de risco neste complexo cenário;

· Na gestão da auditoria que aprendemos com a prática,, que nos ensina a priorizar o que vamos fazer, dentro das possibilidades que temos ... de acordo com os recursos que temos à disposição !

E esta é basicamente a diferença entre auditoria de contas, e gestão da auditoria de contas ! ... acho que me fica bem claro a diferença entre uma coisa e outra.

Como se isso fosse apenas o que fascina na auditoria de contas hospitalares ... não é somente isso !!

As contas de procedimentos de alta complexidade são objeto de auditorias internas e externas:

· O auditor interno ... o auditor hospitalar ... tem como objetivo identificar erros que podem fazer com que as contas sejam apresentadas “a menor”;

· O auditor externo ... o auditor da operadora ... tem como objetivo identificar erros que podem fazer com que as contas sejam apresentadas “a maior”.

Os dois, tecnicamente, sob o ponto de vista “cara – crachá”:

· Avaliam o que aconteceu com o paciente, com base no prontuário;

· Analisam a compatibilidade que existe entre o prontuário e a conta, tendo como pano de fundo as regras contratuais;

· E apontam erros ... eventualmente discutem, um do lado da mesa e outro do outro lado da mesa, quem tem razão na análise;

· Mas tecnicamente se utilizam da mesma técnica de auditoria ... fazem a mesma coisa !

Mas com objetivos de resultados completamente opostos:

· Se o externo percebe que existe um erro a menor, “fica na moita” ... não avisa “o colega da fonte pagadora” sobre o erro;

· Se o interno percebe que o externo deixou passar um erro a maior, fica na moita ... não avisa o colega do hospital sobre o erro.

· Nestas situações, os dois, sem cometer nenhuma ilegalidade, ou imoralidade, ou atitude antiética, descumprem a essência da atividade de auditoria que é apontar o erro identificado.

Dependendo “do chapéu” que está na sua cabeça naquele momento da auditoria, o auditor vai apontar ou não um erro, porque “seu salário” depende do resultado que a sua auditoria dá para a empresa que paga o seu salário ... não para a outra, se é que me entende !

Não é mesmo fantástica a auditoria de contas hospitalares ?

E, pode acreditar, não são apenas as particularidades descritas até agora que diferenciam o papel do auditor de contas hospitalares.

A maior particularidade reside no fato de que ele pode, no mesmo posto de trabalho, estar com mais de um chapéu na cabeça ... representando papéis completamente antagônicos.

É o caso de auditores de operadoras de planos de saúde que têm hospitais próprios, que atendem pacientes da própria mantenedora (a operadora dona do hospital), mas também atendem pacientes particulares, de outras operadoras e até do SUS:

· Especificamente no caso do Sistema Unimed ainda pode ter o ingrediente adicional de estar atendendo pacientes locais (da Unimed mantenedora) e de intercâmbio (de outras Unimeds);

· Este auditor ora está auditando contas que representam custo para a operadora, ora está auditando contas que representam receita para a operadora;

· Ora tem o objetivo de apontar erros a menor para consertar a conta deixando a maior, ora observa o erro “e deixa passar”;

· Ora tem o objetivo de apontar erros a maior para consertar a conta deixando a menor, ora observa o erro e deixa passar.

É absolutamente fantástico estar neste meio há tantos anos, entender os meandres e poder passar para os mais jovens esta experiência.

E passar para eles que o campo de trabalho é imenso ... de um lado e de outro da mesa de negociação ... bastando entender o contexto em que se encontra para entregar o melhor resultado possível.

Não auditando 100 % de 100 % das contas ... porque não é provável que isso ocorra em nenhuma situação ... mas praticando a gestão da auditoria, escolhendo dentro do que se possa fazer, o que dá mais resultado !

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado