APS existe só em operadoras com rede própria e planos individuais

0450 – 06/12/2025

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Os sistemas de financiamento da saúde não permitem efetividade da APS na maioria do SUS e da Saúde Suplementar

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Tive a honra de conduzir um workshop sobre saúde suplementar para gestores das Unimeds, organizado pela Unimed do Brasil. Honra, porque pude discutir o assunto em um dos poucos cenários em que a APS é viável, quando consideramos os sistemas de financiamento da saúde no Brasil.

Tem muita gente que fala sobre APS, sobre o que é, os benefícios, como organizar ... mas pouca gente discorre sobre a inviabilidade dela na maioria do cenário da saúde pública e privada no Brasil.

Temos várias iniciativas ... algumas de muito sucesso ... mas várias em relação ao total é “um grãozinho de areia em uma praia”, se é que me entende !

A figura que ilustra o que é ... a diferença ... entre os níveis clássicos de atenção à saúde sempre deve ser observada por 2 ângulos de visão.

O assistencial propriamente dito, que é a motivo da existência “de uma coisa chamada” atenção à saúde:

· Assim observamos que se existirem ações planejadas de prevenção, a jornada do paciente na saúde será “menos dolorida”;

· Doenças que podem ser evitadas são evitadas ...

· ... doenças são tratadas com o paciente em menor nível de agravamento, e o paciente (e familiares) sofrem menos ...

· ... a qualidade de vida das pessoas melhora ...

· ... as pessoas vivem mais ...

· ... e outros aspectos relacionados ao papel que a área da saúde pode desempenhar além de simplesmente tratar as doenças a partir do momento em que elas surgem.

E o de gestão da saúde, relacionado ao empenho dos escassos recursos que existem para que a estrutura física possa maximizar o resultado que pode entregar para a população:

· Se gastamos “um pouco” para prevenir doenças, economizando “um muito” no tratamento delas;

· Se hierarquizamos os recursos assistenciais não “gastamos demais” ... não desperdiçamos ... em tratamentos que poderiam ser feitos com “a gente gastando menos” ... aumentamos o acesso das pessoas à saúde, que diga-se de passagem é a essência do que chamamos de “gestão em saúde” !

· Se conseguimos fazer com que as pessoas vivam mais, mais pessoas contribuem para o sistema de financiamento poder captar recursos financeiros, afinal, seja SUS, seja saúde suplementar, o dinheiro que existe para “cuidar dos vivos” vêm da atividade econômica dos vivos, não é verdade ?

APS, como ilustra a figura, é a base ... o alicerce ... da pirâmide.

Infelizmente, no Brasil, não somos assim o que podemos chamar de “Egito” em relação a isso ... não temos pirâmide de fato na saúde pública e privada para mostrar ao mundo ... estas pirâmides existem em “pequenos pedaços” do nosso ecossistema de saúde ... tanto o público como o privado.

É bem fácil entender esta afirmação ... e que Deus me ajude porque não faltam críticas a esta afirmação ... porque existem pessoas, até bem-intencionadas ... muito bem-intencionadas ... trabalhando em APS ... e trabalhando muito ... entregando alguma coisa para uma determinada parcela da população ... mas que, infelizmente, são grãozinhos de areia na imensidão da praia !

Se “pegarmos” cada uma das 8 principais ações de APS que podemos praticar e analisar não vamos “nos enganar com narrativas”.

Avalie, uma a uma, o quanto no SUS elas são praticadas efetivamente, e com abrangência minimamente considerada quando avaliamos que ele ... o SUS ... tem a missão de entregar isso para mais de 210 milhões de brasileiros:

· Nem mesmo naquilo que mais se faz “propaganda política” em ano de eleição deixa de ser considerado como insignificante quando consideramos o tamanho do SUS;

· Seja nas apresentações de casos de sucesso de “equipamentos públicos” especializados em saúde da mulher ... fala sério ! ... dá para considerar que em algum lugar do Brasil existe mesmo rastreamento adequado da saúde ginecológica, ações efetivas de prevenção de câncer. Existem algumas “ilhas” de atenção desse tipo no SUS “em um oceano”, mas se for detectado um diagnóstico de câncer em um exame e o próprio paciente não buscar a rede para tratar, não vai existir ação efetiva junto a ele para que isso aconteça;

· Seja “no aparelhamento” do SUS” em equipes de saúde da família, saúde indígena, atenção psicossocial;

· Existem equipes de saúde indígena que cumprem um papel importante nas ações da base da pirâmide do SUS ... sou testemunha ... mas, primeiro, os recursos existentes não “chegam aos pés” do que necessitamos ... é só ver, como tive a oportunidade de ver, o que é a realidade na rotina dos “heróis” que lidam com isso “subindo e descendo o Solimões e o Rio Negro” – vi lá, não escutei falar sobre isso. E quando existe necessidade de “escalar a pirâmide” em casos detectados por essas equipes de heróis, a dificuldade ... o gap de recursos ... é impeditivo para o seguimento adequado em quase 100 % dos casos !

Avalie cada uma delas no que existe na saúde suplementar regulada:

· O que existe é insignificante;

· E neste ponto ... chegamos ao ponto ... quando existe é definido mais ... muito mais ... pela necessidade de gestão da sinistralidade ... do custo ... do que pela doutrina assistencial;

· E não existe nenhuma crítica em relação a isso ... muito pelo contrário ... se existe ação definida pela pressão econômica e não pela “vocação assistencial” nada a criticar ... muito pelo contrário mesmo ... temos que dar graças a Deus porque pelo menos a pressão relacionada aos custos faz com que isso aconteça em alguns casos !!!

Essas pressões econômicas existem em um ambiente “hostil” ... paradoxal ... conflituoso ... seja no SUS seja na saúde suplementar:

· Os sistemas de financiamento estão estruturados para prioritariamente reduzirem o custo assistencial;

· Todos os discursos de que existem estruturas que se preocupam com o paciente, que são autossuficientes em recursos e qualidade assistencial ... não condizem com a realidade “nua e crua”.

Os sistemas de financiamento da saúde se equipam com cadeias de valores em que o paciente sempre “singra” por estruturas de atendimento completamente fragmentadas;

· Os procedimentos são realizados prioritariamente nos serviços de menor custo. E como sistema de financiamento, a diretriz não poderia ser diferente ... nunca será diferente ... nunca haverá na essência serviços de saúde que realizem todos os tipos de procedimento, e ao mesmo tempo que façam isso pelo menor custo para todos eles;

· Em relação a sistema de financiamento, o paciente “vai gastar a sola do sapato” para evoluir no ciclo de atendimento da sua doença sempre ... seja no SUS, seja na saúde suplementar.

Os sistemas de financiamento da saúde não são centrados nos pacientes:

· Todas as definições relacionadas ao financiamento colocam o profissional da saúde, especialmente o médico, no centro do ecossistema, e não o paciente;

· O médico tem a prerrogativa, definida pelo conselho médico, que “é a lei”, para definir a conduta que melhor julgar para o caso, não se obrigando a interagir com outros;

· Não existe regra que possa questionar efetivamente isso ... é só lembrar da época da pandemia ... ninguém podia nem obrigar que o médico prescrevesse medicamentos sem comprovação científica para o tratamento, nem penalizar os que isso fizeram;

· Durante a maior crise de saúde da época moderna o paciente nunca foi colocado no centro da atenção, com ações efetivamente coordenadas para o tratamento da doença ... apesar “das leis”, ninguém foi efetivamente penalizado pelos danos, especialmente pelos milhões de óbitos de pacientes ... se faltou protocolo, máscara, vacina, oxigênio ... na prática isso não fez a menor diferença para nossa história ... o assunto foi “enterrado por tratores em valas” como vimos naquelas cenas estarrecedoras, lembra ?

A vocação assistencial que define as doutrinas coloca o paciente no centro definindo uma atenção integral – não canso de admirar o quanto a medicina avançou e continua avançando ...

... mas os sistemas de financiamento da saúde, público e privado, longe disso, fragmentam cada vez mais a assistência, e não permitem que os médicos realmente se comuniquem durante o ciclo de tratamento do paciente ... cada um faz o melhor possível, “dentro do seu quadrado”.

Então, se avaliarmos os cenários de forma simplista ...

No SUS, APS praticamente não existe:

· O cenário se confunde colocando para o SUS atividades educativas para melhoria da qualidade de vida e bem-estar que não deveriam ser obrigação do SUS;

· Quem deveria estar cuidando disso é a área governamental de assistência social, com recursos especificamente definidos para isso, e não “roubando” recursos do SUS que não são suficientes para o tratamento das doenças;

· Achar que um médico que “bate cartão para entrar e para sair da repartição”, neste cenário, vai se preocupar em acompanhar o ciclo de tratamento de um paciente que “trilha” procedimentos em “outras repartições públicas e privadas” que não se comunicam institucionalmente com a sua, por vocação, é “pura ilusão” !

Praticamente não existe gerenciamento efetivo do ciclo de tratamento dos pacientes no SUS:

· São raros os casos, especialmente em complexos hospitalares como hospitais das clínicas de universidades públicas quando o paciente chega pela regulação do SUS e é “matriculado” no ciclo de atenção de grupos de especialidades;

· Apesar desses hospitais cuidarem efetivamente de alguns milhões de pacientes, isso é praticamente nada perto do “universo que é o SUS ! ... e pior ... o paciente fica “dentro do aquário de cuidados do HC/HU” para aquele cuidado específico, e “fora do oceano” de cuidados que ele necessita ... por exemplo: fica matriculado na atenção de cardiopatias, mas fora dos cuidados de APS em atenção psicossocial, ou o inverso, dependendo de como ele foi encaminhado pela regulação do SUS ... a atenção é “naquele quadrado” específico apenas !!

APS ... cuidado efetivo com o planejamento da saúde do paciente ... na saúde suplementar não regulada pela ANS:

· Existe somente para raros casos em que o paciente tem recursos financeiros para ter um médico particular de família, que se comunica com os demais médicos quando necessário, com tudo isso financiado “pelo bolso do privilegiado”

· Raríssima exceção dentro da população de um país pobre como o nosso !

Na saúde suplementar regulada pela ANS:

· Pacientes de planos “livre escolha”, que escolhem os médicos e serviços “mais pela fama e hotelaria” do que por razões técnicas, são extremamente bem atendidos, com condutas definidas com excelência, naquele “pedacinho” do ciclo de tratamento que ele vê;

· São “encantados” pelo acolhimento, mas abandonados pela assistência integrada;

· Ninguém neste cenário se preocupa com a gestão do ciclo completo do tratamento, até porque não existe “código TUSS” que remunera esta atividade;

· Pacientes de planos coletivos em geral “não são assim tanto problema” para a operadora, porque no fundo, a sinistralidade do  ciclo de atendimento fragmentado vai acabar sendo pago pela empresa contratante, de um jeito ou de outro, e também porque o paciente não fica eternamente no plano ... porque, para eles, a operadora vai se preocupar com o futuro de um beneficiário que vai ficar pouto tempo na “sua carteira” ?

Onde existe exceção na saúde suplementar regulada pela ANS é no caso de beneficiários de planos individuais, de operadoras com grande aporte de rede própria (não credenciada):

· Primeiro porque a sinistralidade do plano individual vai pesar mais no bolso da operadora do que como base para a ANS definir o reajuste de preço do plano individual;

· E segundo porque, especialmente as que têm rede própria bem abrangente, conseguem “comunicar os médicos” e avaliar o impacto das ações de prevenção, que resultam em sinistralidade do custo que ocorre “dentro das suas quatro paredes”;

· Nestes casos o sistema de financiamento consegue estar muito mais alinhado com a doutrina assistencial, porque a lógica do que se espera do resultado é praticamente a mesma !

Por isso a afirmação de que “tive a honra” de ser convidado para um workshop para falar sobre custos em APS pela Unimed do Brasil:

· Primeiro porque pudemos falar com gestores de dezenas de Unimeds que se enquadram neste cenário de viabilidade de implantação de APS – com boa parte dos beneficiários de planos individuais, de planos regionais em que a operadora tem uma rede própria significativa, e onde os médicos são incentivados a se comunicarem por iniciativa da mantenedora, que é gerida pelos próprios médicos;

· E segundo porque pudemos, dentro do tema custos, discutir as diversas visões que se pode ter em relação ao resultado de uma unidade de negócios APS, não somente em relação ao que se espera em relação ao orçamento definido para o gestor trabalhar a unidade física, mas também, e principalmente, em relação ao controle da “sinistralidade tóxica” que existe quando APS não existe em uma carteira de beneficiários !

Uma rara oportunidade de discutir o assunto em todo este contexto, elogiando a iniciativa da Unimed Brasil em ter um programa de desenvolvimento da APS de abrangência nacional ... a não ser que estiver “redondamente enganado” o único programa de abrangência nacional que existe no Brasil !!

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Contato  contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado