Momento da Gestão Faturamento e Auditoria Saúde Suplementar

0468 – 04/05/2026

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, e Geografia Econômica da Saúde no Brasil

Gestão inadequada de indicadores do ciclo de receitas é pior do que não ter indicadores para gerir faturamento e glosas

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, e das consultorias da Escepti

Neste mês (maio) no dia 22 vou ter a honra de palestrar na Hospitalar, no stand do HCX da Faculdade de Medicina da USP, sobre Gestão do Faturamento e Auditoria de Contas Hospitalares, e no mês que vem (junho) dia 6 vou ministrar um curso de Gestão do Faturamento e da Auditoria de Contas na Saúde Suplementar para Santas Casas.

O curso para as Santas Casas já está com inscrições encerradas, é gratuito, e os participantes foram definidos por indicação de 2 Federações – é uma atividade voluntária promovida para auxiliar instituições da área da saúde com baixo poder de investimento em programas de capacitação, e atuam na saúde suplementar com foco em melhorar a sustentabilidade financeira do atendimento que promovem aos pacientes que atendem no SUS.

Um dos principais enganos que as instituições, especialmente hospitais, cometem é não diferenciar faturamento e auditoria da saúde suplementar, que é uma coisa, com gestão do faturamento e da auditoria da saúde suplementar, que é outra !

É comum, por exemplo, utilizarem o painel de indicadores de glosas da ANS (ilustrado na figura) como balizador da performance da gestão das glosas, achando que se o percentual é menor “estão bem na fita”:

· Este painel da ANS, na prática, tem “quase nenhuma” utilidade;

· Por mais filtros que voce aplique, o que ele apresenta são indicadores médios;

· E, na média, não tem serventia prática, porque não é somente uma questão de querer filtrar instituições de modo a “misturar” menos o “leite e café” que depois de misturado não temos como separar ...

· ... é que ele está “englobando” dados de instituições que passam por momentos dos seus modelos de negócios completamente diferentes.

É tão simples pensar que existem operadoras de planos de saúde em “franco movimento de verticalização”, enquanto outras “nem pensam ... nem podem pensar” nisso:

· E é simples pensar que as que têm maior índice de verticalização têm menor índice de glosa do que as que verticalizam menos, não é ?

· E que mesmo em modalidades que verticalizam muito, parte delas vende muito serviço da sua rede própria para outras (caso das Unimeds com seus intercâmbios), e outras não ! Quando se vende para outros clientes, mais glosas !!

· É tão simples pensar que os filtros que podem ser disponibilizados pela ANS estão “anos-luz” de distância do que necessitaríamos para utilizar estes indicadores como base de benchmarking.

Quantos profissionais não foram prejudicados por terem a produtividade do seu departamento de faturamento ... de auditoria ... comparada de forma completamente inadequada com estes indicadores médios “sem utilidade” ? Só Deus sabe quanta gente perdeu o emprego por esta comparação absolutamente injusta.

Este “print” real do painel, no final de abril indica, por exemplo:

· % médio de início de glosa de 7,31, e de final de glosa de 7,14;

· Dependendo do serviço de saúde, algo em torno de 7 % de glosa é para comemorar financiando um “Show da Shakira” de graça para toda a “torcida do Corinthians”;

· Dependendo do serviço de saúde, algo em torno de 7 % de glosa é motivo para demitir o CEO da empresa, e não o faturista, se é que me entende.

Os outros indicadores do painel ... médios ... na média não têm serventia prática para benchmarking, aplique você o filtro disponível que quiser !

A base do Faturamento e da Auditoria de contas na saúde suplementar é uma atividade operacional tipo “cara crachá”:

· A de avaliar a compatibilidade da produção (que está nos prontuários de pacientes), com as regras comerciais (que estão nos contratos) e legislação (que estão em leis e resoluções);

· Esta atividade operacional ... muito importante ... fundamental ... importantíssima ... “prende” a estrutura de faturamento e de auditoria em uma visão operacional ... não atingindo a gerencial plena, também tão importante, fundamental, importantíssima ...

· A gestão do faturamento e da auditoria de contas é uma visão holística, que também avalia, por exemplo, aspectos que ficam perdidos na rotina operacional.

O gráfico demonstra caso real da evolução do faturamento e das glosas em um grande hospital:

· As barras azuis demonstram a evolução do faturamento ao longo de 22 meses;

· As barras laranjas, a das glosas no mesmo período.

· É evidente que tanto o faturamento quanto as glosas aumentaram, não é verdade ?

· O aumento de glosas aí é uma deficiência dos processos de formação e de auditoria das contas ?

Este hospital, como a maioria absoluta de todos os hospitais que atuam na saúde suplementar no Brasil, passa por constantes mudanças de relacionamento com as operadoras, o tempo todo ... e isso aconteceu nesse período de 22 meses:

· Firmou novos contratos ... aditivou existentes;

· Passou a receber menos referenciamento de procedimentos mais críticos para a sinistralidade das operadoras, e mais referenciamento dos menos críticos;

· E promoveu uma série de modificações que os modelos de negócios entre operadoras de planos de saúde e hospitais vão definindo ao longo do tempo ... e sempre definirão, é bom que se diga.

Além disso, hospital vai melhorando seus processos internos, sua tecnologia, e, principalmente, mas muito principalmente, seu produto ... o produto que entrega ao seu cliente ... e/ou expandindo sua produção:

· Essas “coisas” invariavelmente vão aumentando, ou ticket médio das contas, ou o volume de faturamento;

· E “não tem jeito” ... faturar mais, faturar o que não era faturado ... sempre significa algo novo no processo de análise das contas por parte das operadoras ... e mais glosas !

· Isso está longe de significar que o faturamento e a auditoria estão falhando ... acho que é bem lógico entender isso !!

Os indicadores da ANS, da forma como se apresentam, seriam minimamente adequados se a base da informação se referisse a serviços de saúde que no período de referência não estivessem promovendo alteração alguma no produto e estivessem produzindo assistencialmente a mesma coisa no período de referência ... como já dito: isso é “mosca branca” ... raridade !

Quando a gente avalia os mesmos números, comparando a evolução do faturamento e das glosas mês a mês temos este gráfico:

· Ele demonstra claramente que hospital não é uma montadora de veículos que entrega ao cliente sempre os mesmos produtos, variando apenas a produção em função das vendas;

· Um mês vem mais “orto”, no outro mais “gastro” ... um mês vem mais procedimentos de média complexidade, no outro de alta ... e “por aí vamos !”;

· O faturamento vai variando percentualmente mês a mês ... crescendo no período total, mas de um mês em relação a outro com crescimento irregular, ou até redução;

· E acontece o mesmo com as glosas.

É bom sempre lembrar que as glosas de um mês não se referem ao faturamento do mês:

· Se refere a períodos anteriores de faturamento;

· E inclusive, se refere a meses diferentes anteriores de faturamento simultaneamente, porque o encaixe do faturamento não coincide para todas as operadoras o mesmo período de pagamento;

· Hoje estamos sendo afetados por glosas de coisas que faturamos em meses anteriores ... correspondentes a procedimentos que variaram de um mês para outro desta referência ... correspondendo, inclusive, eventualmente a processos que foram modificados e hoje podem ser completamente diferentes;

· Correspondendo a grupos de contas que podem ter sido faturadas com maior ou menor índice de contas do tipo pacote !

É “a luta do rochedo contra o mar” como diz o poeta !

Este hospital, especificamente, desenvolveu ações comerciais e mudanças internas de processos significativas no período, nesta luta insana contra a dinâmica de relacionamento que existe entre fonte pagadora e serviço de saúde na saúde suplementar. Tive a oportunidade de participar disso ... acredite: não é exagero chamar esta luta de guerra ... quem lida com isso sente “na carne” a dificuldade !!

Então as perguntas:

· Naquele painel da ANS, quantos serviços de saúde envolvidos estão em maior ou menor evolução de faturamento e glosas ?

· Naquele painel da ANS, quantos serviços de saúde estão em maior ou menor modificação na sua estrutura e modelo de negócios que podem influenciar significativamente “na distância que estão daquelas médias” ?

· Qual o tipo de filtro podemos aplicar para segregar daquela média que não serve, e obtermos o indicador com serviços de saúde que se aproximam do meu cenário, fazendo com que o indicador faça sentido para meu benchmarking ?

Ter o meu indicador menor ou maior que o de lá pode ser bom ou ruim ... ou seja ... não tem serventia.

Veja que, neste hospital, mesmo com aumento das glosas, que não foi pequeno, a margem no resultado do ciclo de receitas quando a gente calcula faturamento menos glosas, foi excelente.

Gestão do faturamento e gestão da auditoria, entre outras coisas fora do âmbito “cara x crachá” é isso:

· Avaliar o contexto;

· Avaliar quanto as mudanças na contratualização interferem no resultado, para o bem e para o mal, relacionadas aos processos de formação, remessa, conciliação, glosas e recursos;

· É capacitar a equipe e envolvidos para reservar parte do tempo que gastam 100 % na rotina operacional, para modificar estruturas, processos e contratos, de modo a melhorar o resultado geral do ciclo de receitas.

É, principalmente, avaliar a evolução dos meus indicadores, entender a origem, e promover mudanças internas na equipe de faturamento, na equipe de auditoria, e nos processos que envolvem estas equipes com todas as outras áreas envolvidas no ciclo de formação e apresentação das contas.

E isso está “bem longe” de apresentar a diferença do índice de glosas da instituição em relação a uma média de mercado que mistura, por mais filtros que voce possa aplicar, instituições que estão em momentos de gestão completamente diferentes !

Necessitando de assessoria especializada em Gestão do Faturamento e Gestão de Auditoria de Contas, consultar  http://www.escepti.com.br/Ass/FAH/    ou     contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed e do MBA de Gestão do Faturamento e Auditoria de Contas do HCx da Faculdade de Medicina da USP

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor / Fundação Zerbini, Gestor da Saúde Suplementar da Fundação Faculdade de Medicina / Complexo HCFMUSP, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado