Plano de saúde dos sonhos do cliente cada vez mais distante

0480 – 30/06/2026

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, e Geografia Econômica da Saúde no Brasil

A viabilidade da saúde suplementar não se alinha ao desejo de consumo do beneficiário

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, e das consultorias da Escepti

Nesta semana estamos encerrando um curso de gestão de custos com foco em rede própria de operadoras, que estou tendo a honra de conduzir para a Unimed FESP – Federação das Unimeds do Estado de São Paulo, e que sempre me obrigo a agradecer o convite e, principalmente, a confiança ! Muito obrigado !

O foco, em um programa amplo em desenvolvimento no Sistema Unimed, é tratar a gestão de custos em hospitais próprios tendo como “pano de fundo” todo o esforço de discutir e implementar diretrizes e indicadores em um grupo de gestores que desenvolve “valor em saúde”, ou seja, não tratando custos sob o olhar exclusivamente “contabilista”, mas no contexto do modelo de negócios e da qualidade assistencial ... escopo que motiva pela necessidade da análise 360º do custo, em conjunto com indicadores assistenciais.

A necessidade desse tipo de programa em uma operadora vem da “luta” para conseguir mitigar o dano que a inflação da saúde promove na sustentabilidade dos planos de saúde, e vale a pena comentar sobre isso de forma isenta.

Os clientes dos planos de saúde, as empresas que contratam o plano para seus funcionários e as pessoas físicas que contratam pagando “do próprio bolso” estão vendo o produto plano de saúde ficar cada vez pior em relação ao que desejam.

A primeira questão a se colocar, é muito importante que se diga, é que o produto plano de saúde que é “o sonho de consumo” do cliente não é viável ... não se sustenta financeiramente ... e, ainda em alguns aspectos, nem é o melhor para a sua saúde.

O que o “cliente do plano de saúde” quer:

1. Um plano em que ele escolha ser atendido por quem quiser ... pelo médico que preferir, no consultório, laboratório, centro de diagnóstico, clínica, hospital ... que quiser;

2. Um plano em que ele possa fazer quantas consultas, quantos exames, quantas cirurgias ... quiser;

3. Ficar internado pelo tempo que lhe for mais conveniente em um quarto comparável com o de hotéis 5 estrelas;

4. Ser atendido em “qualquer canto” do Brasil com qualidade e disponibilidade;

5. Não ter que pagar um centavo a mais do que paga pelo plano;

6. Se necessitar, ser resgatado / transportado de onde estiver para onde quer ou necessita ser tratado / atendido;

7. Poder comprar um plano apenas para internação, ou apenas ambulatorial, ou apenas para exames;

8. Poder pagar pelo plano somente no momento em que for constatada uma doença grave;

9. E não ter limitação de especialidade ... parto, odontologia, psicologia, fisioterapia .. seja em serviços de saúde, seja na sua própria casa (home care).

Para que um plano de saúde possa custear tudo isso dessa forma, seu preço seria acessível para menos de 1 % da população brasileira ... quase 100 % da população brasileira não teria condições de pagar por isso.

Aos poucos, para que o preço do plano se mantenha acessível a uma maior parcela da população, as operadoras vão indo gradualmente na direção contrária a esses “desejos de consumo” ... um por um ... e mesmo assim com dificuldade para entregar o seu produto para cerca de apenas 25 % da população brasileira ... apenas 1 a cada 4 brasileiros têm o privilégio de ter um plano de saúde !

Para entender como o produto vai piorando na percepção do cliente, vale a pena “um raio X” dos planos de saúde, com alguns dos gráficos que estão na página www.gesb.net.br – Geografia Econômica da Saúde no Brasil.

A figura demonstra que temos atualmente ~ 28.000 planos de saúde ativos, de ~ 1.000 operadoras de planos de saúde no Brasil:

· ~28.000 planos com as mais variadas características de cobertura ... cobre / não cobre, ou pode / não pode;

· As operadoras vão “amoldando” seus planos a longo do tempo para “ajustar o produto” ao mercado, no sentido de restringir o que é possível para reduzir o custo, e consequentemente reduzir o aumento do preço;

· Tem “um ranking” na figura com as operadoras que mais tem planos ativos ... apenas “o comecinho do ranking”;

· Dá para ver que existem operadoras que têm hoje ativos apenas metade do total de planos que registrou na ANS ao longo do tempo ... têm quem têm ativos 1/3 do total ... têm quem tem próximo do total !

Dependendo do objetivo social da operadora ...

· ... da sua mantenedora ...

· ... das oportunidades de negócios que a operadora tem no mercado ...

· ... da geografia econômica da saúde em que ela se insere ...

· ... ou seja ... dependendo de uma série de fatores ela vai tendo necessidade de amoldar mais ou menos seus planos à necessidade do mercado e da sua subsistência !

Avaliando a evolução da quantidade de registros de novos planos por modalidade de operadoras (tipos de operadoras) vemos que todas elas, em maior ou menor escala, vão criando novos planos e estagnando planos antigos:

· Se observarmos as sem-fins lucrativos (autogestões e filantropias), mesmo com a precaução de levar em consideração que o número de operadoras desse tipo é menor, vemos que a movimentação de criação de novos planos é menor que nas com fins lucrativos (cooperativas médicas, medicinas de grupo e seguradoras);

· Mesmo em odontologia onde os parâmetros de tipos de planos são menores, a movimentação de cadastro de novo planos “não é de se jogar fora”;

· Também é fato que medicinas de grupo e odontologias de grupo, pela característica do seu modelo de negócio em relação as demais, protagonizam a liderança de lançamento de novos planos.

Olha ... não adianta falar que “se Deus quiser” isso vai mudar no futuro ... basta olhar para a evolução dos novos planos registrados parâmetro por parâmetro para entender que a tendência é continuar assim ... é continuar tendo produtos cada vez mais distantes dos “desejos de consumo” do cliente ... vamos ver ?

Temos cada vez mais planos que dão cobertura a internações, consultas e exames sendo registrados:

· O desejo de querer comprar um plano somente para internação que seja mais barato e “resolver” consultas e exames de outra forma não adere ao que ocorre;

· Temos cada vez mais planos com cobertura ambulatorial + hospitalar;

· Entendendo: é vantagem para a operadora diluir a sinistralidade da internação no atendimento ambulatorial e vice-versa, especialmente em função da existência dos fatores moderadores (que vamos ver um pouco mais para a frente);

· Esta prática das operadoras, por exemplo, impulsionou o crescimento absurdo dos “cartões de desconto” – o cliente acaba não tendo plano de saúde, e recorre aos cartões de desconto para fugir do atendimento do SUS na baixa complexidade ... ainda tem mais para falar sobre fator moderador mais pra frente além disso !

Tenho alguns amigos um pouco mais velhos que eu que tiveram a sorte de adquirir plano de saúde de uma seguradora que só dá direito a internação. Mesmo após “milhares” de investidas da operadora para fazerem eles trocarem, não trocam “de jeito nenhum”, é claro !

É meio normal que as pessoas pensem em saúde bucal como saúde ... não como algo separado da saúde ... saúde é saúde, bucal ou não.

Mas ter que pagar mais para ter acesso a saúde bucal é algo que não atrai os clientes de planos de saúde, por isso continuam protagonizando nos planos de assistência médica os que não incluem assistência odontológica !

Não existe nada que sinalize mudança nisso.

A maioria absoluta dos novos planos registrados na ANS não dão cobertura a odontologia, e é fácil perceber pelo gráfico também que a tendência é continuar assim !

A maioria das pessoas que tem plano de saúde não necessita ... não vão necessitar ... de obstetrícia.

Mas na maioria dos planos existentes a cobertura à obstetrícia existe ... na maioria dos novos planos registrados também.

É a mesma lógica da cobertura hospitalar para as operadoras:

· Inserir obstetrícia “na massa de beneficiários” para diluir os custos é melhor do que segmentar carteiras com planos sem cobertura de obstetrícia;

· Algumas pessoas podem pensar: existem planos sem cobertura de obstetrícia e é opção de quem compra optar por um ou por outro ... mas não é tão simples assim;

· A maioria dos contratos são de planos coletivos !

· Quando uma empresa adquire o plano para seus funcionários não “compra” com obstetrícia para as funcionárias em idade fértil, ou dependentes de funcionários em idade fértil, e sem cobertura de obstetrícia para ao demais ... a opção acaba sendo com obstetrícia “para toda aquela carteira de beneficiários”, onde existem muito mais beneficiários que não necessitam de obstetrícia do que de quem necessita !

É melhor para a gestão da sinistralidade assim ... então assim deve continuar sendo a tendência !!

A maioria dos planos existentes não é de cobertura nacional:

· Credenciar serviços em grandes extensões territoriais é caro ... tem um custo comercial elevado ... e um custo administrativo de gestão dos contratos com os prestadores também muito elevado;

· Basta imaginar que se apenas um serviço da operadora fosse suficiente para atender tudo que todos os beneficiários necessitam dentro dos prazos e definições que a ANS exige, o custo do plano seria extremamente mais barato.

Quanto mais credenciados, maior o custo de gestão do plano ... quanto maior a área geográfica de cobertura, maior a quantidade de credenciados ... mais caro fica !

Como a maioria absoluta das pessoas nascem, vivem e morrem em uma região territorial pequena em relação ao “tamanhão” do Brasil, a tendência é a dos planos se concentrarem cada vez mais em alguns grupos de municípios, e se o beneficiário necessitar, deve se deslocar para a área de abrangência contratada ... a região da cidade em que vive !

A maioria absoluta dos planos tem algum fator moderador:

· Neles, o beneficiário participa de alguma forma no pagamento da prestação do serviço, além de pagar “a mensalidade” do plano;

· Para coibir o desperdício de alguns beneficiários ... da prática de alguns médicos ... todos os beneficiários acabam sendo penalizados com algum fator moderador !

A afirmação de que quando o beneficiário tem que pagar alguma coisa para não desperdiçar não é compatível na maioria absoluta dos casos ... na maioria absoluta dos casos, na verdade, o beneficiário não está desperdiçando e nem tem escolha !

É fácil entender isso:

· Ao fazer um exame período anual de controle de diabetes, de colesterol, de pressão arterial ...

· ... algo absolutamente necessário, e benéfico para a operadora que evita agravamento de casos, diga-se de passagem ...

· ... ao fazer isso não existe nada que possa ser associado a desperdício;

· Mas nos planos com coparticipação o beneficiário tem que pagar uma parte do valor da consulta e dos exames.

O desejo do beneficiário de não ter que gastar 1 centavo a mais do que paga para ter a sua assistência médica e/ou odontológica plena já está acabando, e é questão de tempo para acabar definitivamente:

Enquanto no SUS é crime cobrar 1 centavo do beneficiário;

Na saúde suplementar a tendência “lá no futuro” ... “lá na frente” ... é praticamente não existir qualquer situação em que o beneficiário não seja obrigado a contribuir com uma parte do custo de cada evento !

A internação em leito individual (em apartamento) que deveria ser um direito do cidadão tanto na saúde privada como pública, não é tendência nos novos planos:

· Em uma época que vivemos de polarização política, ideológica, e de outros tantos radicalismos que existem, compartilhar um quarto com um estranho “é algo inclusive perigoso”;

· Sem mesmo falar na oportunidade que um golpista tem ao conviver com uma vítima durante alguns dias em um momento em que a pessoa e seus familiares estão em situação de absoluta fragilidade intelectual !

Raríssimas pessoas quando escolhem viajar a lazer ou a negócios se dispõem a compartilhar um quarto de hotel com uma pessoa que nunca viu na vida:

· Por menor que seja o quarto de hotel ... por menor que sejam os recursos de hotelaria oferecidos na hospedagem ... o viajante prefere a privacidade do hotel a pagar mais barato em um albergue ou pensão;

· Mas quando necessitam ficar internados ... por razões de saúde, e não por escolha própria ... em boa parte dos planos são obrigados a “compartilhar sua vida” para que o custo da assistência seja menor !

Isso deveria mudar ... inclusive no SUS, é bom enfatizar !

Mas os gráficos demonstram que não existe tendência de acabarem os novos planos com acomodação compartilhada !

E planos de livre escolha ... livre escolha real ... estão próximos da quase extinção.

· Na maioria absoluta dos planos existentes isso não é permitido;

· E na maioria absoluta dos novos planos também;

· Ao adquirir o plano o beneficiário entrega para a operadora a escolha do médico, dentista, hospital, clínica ...

Ressaltando que todas estas coisas existem para que os planos fiquem viáveis para uma maior parcela da população ...

· ... ressaltando bem isso para que não fique “um pingo de dúvida” sobre a necessidade das operadoras fazerem isso ...

· ... o cenário é o de que a satisfação do cliente com o produto plano de saúde deve ser cada vez menor.

Se ele acha o produto ruim agora, amanhã sentirá “saudades do que é hoje” !

Necessitando de assessoria especializada em planejamento estratégico de operadoras de planos de saúde, práticas de credenciamento de serviços de saúde, gestão de custos em redes próprias de planos de saúde consulte     http://www.escepti.com.br     ou      contato@escepti.com.br

Necessitando de estudos macroeconômicos sobre a área da saúde consulte   http://www.gesb.net.br     ou      contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed e do MBA de Gestão do Faturamento e Auditoria de Contas do HCx da Faculdade de Medicina da USP

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor / Fundação Zerbini, Gestor da Saúde Suplementar da Fundação Faculdade de Medicina / Complexo HCFMUSP, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado