Agenda obrigatória das operadoras na década de 20 do século 21

0498 – 14/09/2026

Ref.: Consultoria Especializada, Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, e Geografia Econômica da Saúde no Brasil

É questão de sobrevivência a priorização real de uma agenda tão complexa, imposta pela evolução da Saúde Suplementar

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, e das consultorias da Escepti

Acompanhando profissionalmente há anos venho observando na prática a complexidade que foi sendo imposta tanto pela regulação da ANS, como pela própria pressão do mercado para que as operadoras permaneçam atuando de forma viável na comercialização e operação de planos de saúde.

Há décadas digo que gestão na área da saúde não é para amadores:

· A gestão hospitalar sempre foi reconhecida como uma das coisas mais complexas que existem, devido a diversidade de conhecimento, tipos de profissionais envolvidos, interesses antagônicos dentro da cadeia de valores, evolução tecnológica e, principalmente, evolução da medicina no tratamento das doenças em procedimentos de alta complexidade;

· Essa gestão hospitalar afetava pouco as operadoras de planos de saúde, que “compravam” a maioria do serviço hospitalar que necessitava de terceiros;

· O cenário mudou com a verticalização, que incorporou alguns milhares de hospitais nas centenas de operadoras que existem pelo Brasil. Temos grandes operadoras com quase 100 hospitais próprios !

· Milhares de hospitais porque parte deles são “de tijolos próprios” das operadoras, e parte deles apesar de serem “ativos imobiliários” de outras instituições, algumas filantrópicas, a gestão é praticamente toda de uma operadora que detém o mercado da saúde suplementar que alimenta o hospital em uma determinada região.

As operadoras no passado se limitavam a “comprar” serviços médicos, deixando o cuidado sob responsabilidade do prestador de serviços, mas isso foi se modificando e boa parte delas necessita cuidar do planejamento e tratamento dos pacientes, não somente em relação a sobrevivência do paciente, mas principalmente pela sua própria sobrevivência como instituição.

A agenda das operadoras atualmente ... obrigatoriamente ... podemos dizer que tem 10 eixos temáticos fundamentais ... você pode classificar os grupos de outra forma que vai acabar “destrinchando” as mesmas agendas no final:

1. Programas de Prevenção da Saúde;

2. Programas de Cuidados em Pacientes Críticos e Crônicos;

3. Verticalização Baixa e Média Complexidades;

4. Fusões com Serviços e Redes de Alta Complexidade;

5. Especialização e Viabilização da Gestão da Rede Própria;

6. Programas de Ações Educativas e Sociais para Promoção da Saúde;

7. Aprimoramento da Gestão da Sinistralidade;

8. Centrais de Serviços Compartilhados;

9. Atuação no Mercado Não Regulado pela ANS;

10. Aprimoramento do Produto.

Vale a pena comentar essa intensa agenda, especialmente para quem não conhece a rotina de operadoras de planos de saúde ... pessoas que atuam e sempre atuaram em serviços de saúde invariavelmente e não conhecem “o outro lado da mesa” !

Sempre agradeço a Deus a oportunidade de ter atuado profissionalmente em centenas de hospitais e de operadoras, e permanecer atuando nos dois lados da mesa de forma isenta ... e sempre digo em aulas e cursos que é obrigação de quem teve essa oportunidade profissional que tive, de passar um pouco do que aprendeu para quem tiver interesse em aprender em aulas, cursos e nas próprias consultorias !

1 - Programas de Prevenção da Saúde dividem as operadoras em 2 grupos:

· As que dão foco máximo ao fechamento do próximo balanço, com menor foco no custo que terá no médio e longo prazo, geralmente porque “a vida” do beneficiário no plano é curta. Não se preocupam em poupar o gasto que não terão com o beneficiário porque ele não estará mais na sua carteira de beneficiários “nesse futuro projetado”;

· E as que se preocupam em ter beneficiários com melhor qualidade de vida, que no longo prazo serão tratados em melhores condições, e menor custo, e por consequência, com melhor qualidade de vida para eles.

São exemplos dessa agenda:

· Mapeamento e Incentivo à Vacinação;

· Assistência Farmacêutica;

· Aplicativos para Monitoração em Tempo Real de Sinais Vitais.

2 - Programas de Cuidados em Pacientes Críticos e Crônicos têm 2 objetivos concorrentes:

· Integrar o cuidado que, se for deixado da forma como o paciente deseja, acaba gerando um ciclo de atendimento fragmentado em vários serviços, com baixa qualidade assistencial geral, e alto custo ... fragmentação que acaba sendo pior para o próprio paciente, ao contrário do que a maioria deles pensa a respeito !

· Reduzir o custo de procedimentos de baixo custo, mas que a alta recorrência acaba onerando significativamente a sinistralidade geral.

São exemplos desses tipos de programas:

· APS - Atenção Primária à Saúde;

· Estruturas para Procedimentos de Oncologia Clínica em Home Care;

· Equipes para Cuidados Paliativos;

· Linhas de Cuidados (Saúde Mental, Álcool e Drogas, Reinternações, Reoperações, Alta Frequência em PS ...).

3 - Verticalização da Baixa e Média Complexidades, é questão de sobrevivência para as operadoras “não fecharem no vermelho” no próximo balanço.

Em qualquer sistema de financiamento o empenho financeiro necessário para cuidar da saúde de “uma população” é de mais ou menos “metade do dinheiro” para internações e a outra metade para as demais ações em saúde.

Mas se as demais ações em saúde não forem bem gerenciadas os gastos com “não internações” acabam protagonizando o orçamento, e falta dinheiro para atender nas internações para procedimentos de maior complexidade.

Um pouco disso acontece, por exemplo, em várias localidades no Brasil no SUS, por isso as filas para realização de cirurgias, e mesmo para exames de maior complexidade, ficam absolutamente fora de controle !

Há muito tempo na agenda das operadoras está a necessidade de verticalizar os serviços de baixa e parte da média complexidades, especialmente:

· Ambulatórios de Especialidades;

· Pronto Socorro e Pronto Atendimento;

· Laboratórios de Análises Clínicas;

· Serviços de Diagnósticos por Métodos Gráficos;

· Serviços de Diagnósticos por Imagem de Baixo Custo;

· Clínicas para Terapia ABA;

· Clínicas para Terapias Especiais;

· Centros de Infusões;

· Odontologia;

· Telemedicina.

Retirar ao máximo do custo dos procedimentos que ocorrem nesses serviços a margem de lucro do prestador é fundamental para manter o controle da sinistralidade da carteira de beneficiários, na baixa complexidade e também em boa parte da média complexidade.

4 - Fusões com Serviços e Redes de Alta Complexidade têm ocupado a agenda das operadoras há menos tempo, mas já está na agenda da maioria delas.

É bem comum não compensar ter um recurso próprio para procedimentos de alta complexidade quando não existe frequência suficiente para que o serviço não fique ocioso ... é bem lógico isso !

Quando a frequência é baixa ou insuficiente para ter um serviço próprio, e existem dezenas de milhares de procedimentos, especialmente cirúrgicos, que se enquadram nesse cenário, a prática sempre continuará sendo a de credenciar serviços de terceiros para isso.

Mas o credenciamento simples, que ocorria no passado, foi se modificando, e inserindo 3 tópicos importantes da agenda das operadoras mais recentemente:

· Parceria Hospitalar para Procedimentos de Maior Porte e de Baixa Frequência, não somente credenciar, mas definir um modelo de parceria que garanta a produção para o serviço em troca de alguma vantagem na precificação. É bastante comum, por exemplo, concentrar uma especialidade cirúrgica em um único hospital em uma região, desenvolvendo esta parceria “ganha-ganha”. E vimos há alguns anos parcerias entre operadoras e redes de hospitais não somente para procedimentos de uma ou duas especialidades ... casos bem famosos, não é verdade ?

· Verticalização para Procedimentos de Alta Frequência ... por exemplo: se existe frequência suficiente para cirurgias ortopédicas, ter um hospital ortopédico próprio vai reduzir o custo a partir do corte do lucro que o hospital credenciado tinha e também pela capacidade que a operadora passa a ter para adquirir insumos em lotes junto aos fornecedores;

· Fusões e Parcerias com Serviços Especializadas em Oncologia, Cardiologia e Psiquiatria ... como vemos “aos montes” acontecerem por todo o país, porque quanto maior é qualidade do serviço nessas especialidades, e em algumas outras, a eficiência, eficácia e efetividade do serviço nos tratamentos compensa até mesmo o lucro que ele tem para realizar, especialmente pela redução do custo com eventos adversos ... como também vimos acontecer nas últimas décadas !

5 - Especialização e Viabilização da Gestão da Rede Própria vem da métrica de que não basta ter um recurso próprio:

· Se ele não é eficiente, ao invés de auxiliar na redução da sinistralidade o efeito pode ser justamente o inverso, mesmo na baixa complexidade;

· É necessário que o serviço seja pelo menos eficiente naquilo que faz, a partir das diretrizes que a operadora define, para que realmente valha a pena ter esse recurso verticalizado. Pode não ser eficaz ou efetivo, mas pelo menos eficiente é mais do que necessário.

São exemplos dessa especialização a construção de políticas e diretrizes e metodologias de implantação para:

· Padronização e Monitoração de Indicadores de Custos;

· Padronização e Monitoração de Indicadores Assistenciais;

· Padronização, Capacitação e Profissionalização das Estruturas de Retaguarda Assistencial;

· Padronização, Capacitação e Profissionalização das Estruturas Administrativas.

Ações essenciais para fazer benchmarkings minimamente úteis.

Para não comparar “banana com laranja” é necessário que as pessoas saibam separar uma coisa da outra, para que a comparação seja de banana com banana e laranja com laranja, e não de salada de frutas com salada de frutas, onde a quantidade de banana e laranja varia “a gosto do freguês”, se é que me entende !

As operadoras já aprenderam que nem sempre ter recurso próprio compensa ... se o recurso próprio for ineficiente, a sinistralidade na verdade aumenta !

6 - Programas de Ações Educativas e Sociais para Promoção da Saúde:

· Não para a população em geral ... isso não dá muito resultado ... específicos para os beneficiários do plano !

· Tem tanta informação errada, inútil, tendenciosa, maliciosa ... especialmente nas redes sociais ... que o beneficiário fica confuso sobre o que faz bem e o que faz mal para a sua saúde;

· Tem coisas absolutamente “bizarras rolando” nas redes, mas com tanta repetição e compartilhamento, que as pessoas acreditam ser verdade.

Esse cenário prejudica não somente o beneficiário, mas a gestão da sinistralidade de algo que não deveria ser feito e acontece, porque o beneficiário acredita que aquilo é bom ! E tratar o efeito colateral de algo bizarro custa caro !!

Operadoras que têm canais oficiais de divulgação de boas práticas de cuidados, bem-estar e qualidade de vida já vem sentindo o retorno na gestão da sinistralidade há anos. Entre as principais práticas estão:

· Palestras e Cursos, especialmente para pacientes com doenças pré-existentes;

· Podcasts e Videocasts, que ensinam cuidados básicos, e até, por exemplo, receitas culinárias mais saudáveis para diabéticos, hábitos errados de postura ...

· Patrocínio de Eventos Esportivos para Beneficiários ... não colocar a faixa na largada de uma corrida para aparecer ... o resultado disso é bem discutível ... mas dar incentivo para que o beneficiário participe de atividades esportivas, e tenha como benefício a melhoria da sua qualidade de vida é “redução da sinistralidade aplicado ne veia” !

É uma agenda que ainda tem como benefício complementar a melhoria da imagem da operadora na sociedade como um todo, porque quem compartilha a ação com outras pessoas é o cliente da operadora, e isso tem muito valor !

Nessa linha as operadoras já aprenderam com o caso de uma operadora específica que tendenciou a discussão sobre Covid na época da pandemia, se deu mal, e demorou e gastou muito para recuperar a imagem junto a sociedade, não é verdade ?

7 - Aprimoramento da Gestão da Sinistralidade é a agenda “mais antiga” das operadoras.

A diferença é que essa agenda tem sido aprimorada com “novidades” nas últimas décadas, de coisas que não se falava muito anteriormente, e agora são:

· A Gestão Integral de Custos que é diferente da Contabilidade de Custos que sempre se pautou no controle orçamentário dos custos, e ao invés disso aplica análises transversais de indicadores que apontam quais os setores da organização (operadora e serviços próprios) que necessitam aplicar conceitos básicos de controle de custos, do LEAN, para reduzir os custos, e não simplesmente “barrando” o gasto para que não ocorra. Para exemplificar, estou nesse momento em 2 projetos, um em operadora e um em hospital, que vem suceder o projeto e estrutura anterior de “gestão contábil de custos” pela “gestão integral de custos”;

· A Gestão de Fatores Moderadores (Participação, Coparticipação, Franquia, Reembolso ...), sempre esteve na agenda das operadoras com foco no curto prazo, mas recentemente está modificando as diretrizes de aplicação de modo a não prejudicar a sinistralidade nos médio e longos prazos. Caso, por exemplo, de isentar de coparticipação o beneficiário com diabetes do exame periódico que faz anualmente, porque se ele não fizer o exame para não pagar a coparticipação o caso pode agravar e a operadora vai gastar muito mais com ele nos médio e longo prazos do que economizou no curto prazo;

· Vínculo direto com Médicos e Dentistas. Estamos tendo muito mais médicos e dentistas funcionários de operadoras, ou vinculados e contratos PJ, do que tínhamos antes. Vamos lembrar que nos primórdios da saúde suplementar quase nenhum médico era funcionário de operadora: ou era funcionário de hospital, ou era autônomo. O Custo Fixo, odiado por contadores, de salário dos médicos, quando bem trabalhado gera uma economia de custos e uma qualidade assistencial que contrapõe a ideia de pagamento por performance, objetivando ter somente custos variáveis;

· Parceria com Fornecedores Estratégicos (Insumos de Alto Valor e de Alta Frequência). A intermediação das operadoras na compra, por exemplo de OPME, foi se intensificando, foi ganhando espaço na aquisição de medicamentos de alto custo, e já vemos vários projetos mesmo para a compra direta de medicamentos de baixo custo e alta frequência;

· Modelos de Remuneração Alternativos ao Fee for Service (Lotes de Produção, Orçamento Contratualizado, Pagamento de Procedimento por Performance, Precificação por Nível de Serviço Pleno de Serviços e Procedimentos), ainda com baixíssimo resultado prático ... muito discurso e pouca realidade ... mas é agenda necessária e, mesmo que muito devagar e com abrangência real ainda insignificante, vai evoluindo;

· E Valor em Saúde, não o discurso do passado que levou a discussão ao descrédito e quase abandono do tema. Valor em saúde não como métrica de precificação e penalização. Valor em saúde com foco naquilo que o cliente quer pagar pela assistência, e que lhe dê qualidade no acolhimento e segurança. Valor em saúde que premia quem entrega um produto melhor do que o outro, incentiva a melhoria contínua e que tem como consequência a redução da sinistralidade, e não a redução da sinistralidade como objetivo do projeto !

8 - Centrais de Serviços Compartilhados demoraram para entrar efetivamente na pauta das operadoras.

Pode parecer estranho ter demorado para ocupar a pauta, uma vez que é tão óbvio o retorno financeiro, de qualidade e de eficiência, mas quem conhece a “realidade política e comercial” das operadoras entende que nem sempre coisas que parecem óbvias são aderentes a todos modelos de negócios e, principalmente, às relações institucionais da empresa com alguns parceiros de negócios.

Não é fácil criar, por exemplo, um centro logístico compartilhado para todos os recursos próprios da operadora:

· O investimento inicial é alto, e demora um pouco para ser compensado;

· O fornecedor logístico pode ser um cliente importante da carteira ... cliente que a operadora vai perder se verticalizar !

· “Acionistas e outros tipos de mantenedores” da operadora podem ser prejudicados com a ação ... vamos combinar que todos que estão lendo sabem do que estamos falando aqui !

· E uma série de outros fatores, não estritamente técnicos e financeiros, podem ser barreiras.

De qualquer forma, sempre está “no radar” ou na agenda, desenvolver CSCs para:

· Aquisição, Logística e Distribuição;

· Tecnologia da Informação (TI, Telecomunicações, Monitoramento por Câmeras ...);

· Observatório e Benchmarking de Indicadores de Gestão (Custos, Assistenciais e Financeiros).

8 - Atuação no Mercado Não Regulado pela ANS deixou há muito tempo de ser “a cereja do bolo” para se tornar fator de sobrevivência para recursos próprios de operadoras, especialmente mas não necessariamente, os hospitais.

O mercado da saúde suplementar não regulada pela ANS é maior do que o mercado regulado por ela.

Não somente na área privada, em muitas situações “perder um pouco” no atendimento do SUS pode significar contrapartidas mais do que necessárias junto ao poder público para viabilizar “um zilhão” de ações estratégicas ... vamos combinar !

Nunca esteve tão na agenda de recursos próprios, principalmente hospitais próprios:

· Captação de Pacientes Particulares;

· Relacionamento com Cartões de Descontos;

· Produtos Empresariais de Contratação Direta pela Rede Própria;

· Oferta Político-Estratégica de Serviços para o SUS.

E nada indica que esta agenda não estará cada vez mais entre as prioridades !

10 - Aprimoramento do Produto é sem dúvida a agenda mais crítica das operadoras, porque:

· O mercado não cresce em volume de beneficiários, que tendem a trocar de operadora buscando o melhor custo x benefício;

· O volume de reclamações, NIPs e judicialização demonstram que o cliente não está satisfeito com o produto que compra ... os números são implacáveis !

Já são muitos os casos de operadoras que conhecemos que ficam em um “efeito sanfona” crescendo e reduzindo o volume de beneficiários quando ficam estáticas sem modificações significativas no produto, seja em qualidade assistencial, acolhimento, hotelaria, ou preço.

Algumas operadoras de grande porte, diga-se de passagem, que “congelaram a característica” do seu produto deram a oportunidade que chamamos de “rouba-monte” para outras crescerem proporcionalmente muito mais que elas ... continuam grandes, mas proporcionalmente menores do que eram !

Nessa agenda se destacam:

· Gestão de Protocolos Assistenciais;

· Segurança do Paciente;

· Inovação;

· Certificação da Qualidade;

· Interoperabilidade na Rede Própria;

· Gestão de Demandas (Ouvidoria, NIPs, Ressarcimentos ao SUS, Multas, e Judicializações).

11 - Os dez eixos temáticos, no caso das operadoras do Sistema Unimed, na verdade são 11:

· O sistema conta com a questão do intercâmbio;

· Cada um dos eixos ... cada um dos tópicos enunciados acima ... têm características de planos de ações diferentes quando considerados no sistema Unimed no contexto do Intercâmbio;

· Algo que pode ser de uma forma na relação operadora-beneficiário pode ser de outra forma completamente diferente na relação Unimed-Intercâmbio;

· Para quem não conhece bem o assunto, é só pensar que um atendimento feito por uma Unimed ao beneficiário pode ter foco de custo se for um beneficiário local, ou de receita se for um beneficiário de intercâmbio;

· Cada um dos tópicos dos eixos temáticos ... modelo de remuneração, relacionamento com médicos, relacionamento com fornecedores ... cada um deles ... no Sistema Unimed deve ser sempre analisado considerando as nuances do Intercâmbio.

Veja: nem colocamos aqui na agenda coisas relacionadas a prospecção de clientes, venda dos planos, controle de autorizações, credenciamento, gestão do recebimento, gestão da inadimplência, auditoria de contas:

· Essas “coisas” são da rotina tática e operacional ... precedem a agenda que se relaciona com ações estratégicas citadas aqui, porque se relacionam com a mais pura gestão operacional de qualquer operadora. Evidentemente em alguns casos a venda de planos não é agenda, caso das autogestões de mantenedora única;

· Se a operadora não faz essas coisas da rotina tática e operacional bem-feita, na verdade nem precisa se preocupar com as outras citadas aqui, porque a sua vida tende a ser muito curta e/ou com muita emoção ... nem vale a pena gastar tempo com outras coisas se ela “está dando um perdido” naquilo que é mais básico.

De qualquer forma ... 10 ou 11 eixos temáticos ... definem cerca de 50 tópicos de agenda !

É impossível que a operadora consiga dar a mesma prioridade para todos, porque priorizar uma ação significa estruturar uma equipe, ou grupos, que vão executar a ação ... que vão monitorar a ação ... que vão desenvolver ações de melhoria ... é muita coisa, mesmo para grandes operadoras.

Nesse sentido o Sistema Unimed, por exemplo, tem como facilitador a existência de federações e a confederação para auxiliar, mas mesmo assim lá na ponta ... na operadora ... na singular ... é “muita agenda” pra pouco gestor !

Não dá para fazer como candidatos em época de eleição e dizer que tudo é prioridade ... discurso que só tem como objetivo um período de alguns meses de campanha, e não têm nenhuma eficácia durante os anos do seu mandato.

Prioridade é aquilo que necessitamos e que podemos fazer ... não dá para ser prioridade algo que não podemos fazer.

Se tem algo que necessitamos e não temos recursos para fazer não é prioridade ... é sonho ! ... ou promessa de campanha !!

Neste cenário é cada vez mais necessário estabelecer “um set” de prioridades e dar a ele a atenção e o recurso que a prioridade necessita !

Não existe nessa ampla gama de eixos temáticos e ações uma priorização que sirva para todas as operadoras ... cada uma deve eleger a sua de acordo com o seu cenário ... mas se não existir uma priorização verdadeira daquilo que é mais importante para a operadora, a gestão fica bem comprometida !

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed e do MBA de Gestão do Faturamento e Auditoria de Contas do HCx da Faculdade de Medicina da USP

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor / Fundação Zerbini, Gestor da Saúde Suplementar da Fundação Faculdade de Medicina / Complexo HCFMUSP, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado