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A Auditoria e a Perda de Eficiência das Operadoras de Planos de Saúde
0505 – 28/10/2026
Ref.: Consultoria Especializada, Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, e Geografia Econômica da Saúde no Brasil
Auditoria está Mudando porque Precisa Mudar
(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, e das consultorias da Escepti
O tempo vai passando e vou colecionando honrarias ...
... nessa semana pude palestrar sobre sustentabilidade e eficiência em operadoras de planos de saúde na Conferência Nacional de Auditoria do Sistema Unimed, que abrange 40 % de todo o mercado da saúde suplementar no Brasil ... uma grande honra !
Os gráficos demonstram a evolução das receitas e gastos das operadoras entre o pré e o pós pandemia:
· O superior demonstra uma escalada nos valores, com variação muito superior a qualquer índice inflacionário, chegando quase que a dobrar em apenas 5 anos, já demonstrando que gestão da saúde não é coisa para amadores, especialmente gestão de operadoras de planos de saúde;
· O inferior demonstra o quanto proporcionalmente o total de gastos representam em relação ao total de receitas.
Observando os 2 é possível perceber que:
· A margem geral, misturando todas as operadoras, era de cerca de 6,5 % em 2019;
· Chegou a ser negativa nos anos da pandemia;
· E recuperou no pós pandemia, mas caiu para 4,1 % em 2025.
A queda de margem já era tendência antes da pandemia, ficou confusa durante a pandemia, um período de exceção, mas nada indica que a tendência será revertida no futuro, muito pelo contrário !
Estratificando por tipo de operadora (ou “modalidade” no idioma da ANS), de modo geral:
· As operadoras com fins lucrativos reverteram o cenário da pandemia, mas todas estão com margem em 2025 menor do que tinham em 2019;
· As autogestões, sem fins lucrativos, têm um perfil ainda mais severo, porque não recuperaram no pós pandemia algo próximo do perfil pré pandemia.
Lembrando que esses gráficos são gerais ... de todas as operadoras de cada modalidade:
· Não significa que todas as operadoras da modalidade tenham a mesma característica;
· Existem operadoras “ao Deus dará” e outras “nadando de braçada”.
Como estava palestrando para o Sistema Unimed, chamei a atenção para o fato das cooperativas sempre terem como característica marcante a similaridade entre elas:
· Na lista geral, são as que menos variações tem em relação à média da modalidade;
· O Sistema Unimed demorou mais para ter os efeitos adversos da pandemia, de modo geral teve o menor efeito adverso, e é o que está demorando mais para “maior alinhamento ao novo normal”.
O que chama mais a atenção é o fato de que o aumento geral dos gastos não se relaciona exclusivamente com o aumento do custo assistencial:
· Em todos os gráficos quando comparamos 2019 com 2025, em todas as modalidades, proporcionalmente o custo assistencial caiu em relação ao total de gastos ... cresceu em números absolutos, mas caiu proporcionalmente em relação ao total de gastos !
· O que proporcionalmente mais cresceu foram despesas administrativas, despesas comerciais e outras despesas !
· Despesas comerciais, é claro, de quem tem ... das operadoras que precisam investir para captar novos clientes ... ou “roubar clientes das outras, que é o mais comum em um mercado que não expande significativamente a quantidade de clientes;
· Não é o caso das autogestões, por exemplo, que gastam “praticamente nada” com despesas comerciais porque não precisam, ou não podem, captar novos clientes.
Os números são “frios” ... “gelados” ...
· Se o aumento dos gastos não é com assistência ... se o que proporcionalmente mais subiu não foi o custo assistencial ...
· ... o que os números indicam friamente é que as operadoras estão gastando proporcionalmente mais em coisas que não são o tratamento dos pacientes.
Se o objetivo fundamental de uma operadora é prestar assistência médica aos seus beneficiários e ela gasta proporcionalmente menos nisso, gastando proporcionalmente mais em outras coisas, uma verdade é indiscutível:
· Está havendo perda de eficiência ! É um cenário de perda de eficiência !!
O que “ronda” qualquer gestão é sempre o combate do erro, desperdício e fraude:
· Os três pilares da ineficiência;
· O que faz com que os processos sejam desenvolvidos com custo maior do que poderiam ... do que deveriam.
É fácil entender:
· Se não existisse erro, desperdício e fraude na rotina operacional das operadoras, não existiriam uma infinidade de processos e controles para consertar os danos que eles geram, não é verdade ?
· Para evitar parte deles ... para mitigar o dano que essas coisas causam ... vamos criando estruturas de controle cada vez mais sofisticadas.
E “tudo que se cria” tem um custo de criação, e um custo de manutenção, que no caso de operadoras de planos de saúde se concentram nas despesas administrativas e outras despesas, fazendo com que a proporção de gastos com a assistência acabe reduzindo em relação a elas.
Como demonstram “geladamente” os números dos gráficos !
Após esta introdução ... este embasamento do que acontece através dos números ... pudemos falar sobre os pilares da eficiência para poder depois chegarmos no papel dos auditores.
Foi especialmente gratificante falar sobre isso nesse fórum porque o Sistema Unimed tem um diferencial em relação às operadoras de outras modalidades:
· A Confederação, as Federações Estaduais ... as outras Federações ... têm justamente o papel de desenvolver, padronizar, capacitar e monitorar a implantação de diretrizes básicas que podem contribuir, e muito, para melhorar a eficiência das Singulares, e mesmo de Federações que operam planos de saúde e estão na linha de frente de assistência;
· Particularmente estou assessorando a Nacional em projetos que visam exatamente isso no Núcleo de Valor em Saúde.
E, para quem não entende o objetivo da gestão da saúde, ao melhorar a sustentabilidade de operadoras, hospitais, secretarias de saúde, centros de diagnósticos ... e de todos os serviços de saúde e de regulação da saúde ... o que fazemos é aplicar o dinheiro da melhor forma possível para aumentar o acesso das pessoas aos recursos da saúde.
Também, é claro, esta atividade com este “objetivo nobre” pode em diversas situações contribuir para o aumento do lucro do acionista da instituição ... para contribuir com o capital eleitoral de um político ... mas isso não elimina o objetivo nobre.
O lucro, o capital político, outros efeitos que não sejam aumentar o acesso da população à saúde é claro que se beneficiam pela gestão da eficiência do sistema de financiamento ... mas são “efeitos colaterais menos danosos que o tratamento da doença”, se é que me entende !
O pano de fundo da apresentação na conferência pode ser resumido da seguinte maneira:
· A eficiência das operadoras está diminuindo – as margens estão “encurtando” e a parcela de gastos não assistenciais proporcionalmente aumentando em relação aos gastos assistenciais;
· A evolução do ticket médio assistencial, o custo assistencial, está evoluindo muito acima de qualquer índice inflacionário, em um cenário onde não existe aumento de clientes ... de beneficiários;
· Quando falamos sobre erro, desperdício e fraude, estamos falando sobre a essência da essência da atividade dos auditores, e da extrema necessidade que qualquer empresa que atua no segmento de saúde tem desses profissionais;
· A auditoria, cumprindo o seu papel institucional, precisa aumentar sua própria eficiência no mapeamento de erros, desperdício e fraudes, que aumentam os custos dos processos, e consequentemente da sinistralidade das operadoras.
Mas as auditorias, como qualquer outra área das operadoras, têm proporcionalmente cada vez menos recursos para cumprir a sua missão ... “fala sério:” qualquer gestor de auditoria sabe o quanto é difícil aportar mais pessoas na equipe:
· A própria auditoria precisa aumentar a sua eficiência na missão de auditar;
· E está mudando, principalmente pelo aporte de IA nos processos, para reduzir ao máximo tarefas “mais operacionais” da auditoria, deixando para o auditor mais tempo para tarefas “mais analíticas”.
As mudanças que estamos vendo na auditoria não “são modismos” ... são necessárias ... estão acontecendo e tendem a se intensificar cada vez mais, especialmente com o uso da IA.
Necessitando de assessoria especializada em
· Planejamento Estratégico para Empresas na Área da Saúde, incluindo estudos macroeconômicos, análise de enquadramento e reposicionamento da instituição no mercado, consulte a página www.escepti.com.br/Ass/PLA , ou contato@escepti.com.br
· Gestão do Faturamento e da Auditoria de Contas Hospitalares na Saúde Suplementar, incluindo desenvolvimento de kits de faturamento e checklists e benchmarkings, consulte a página www.escepti.com.br/Ass/FAH , ou contato@escepti.com.br
· Gestão de Contratos entre Hospitais e Operadoras de Planos de Saúde, incluindo a utilização de IA, consulte a página www.escepti.com.br/Ass/CTO , ou contato@escepti.com.br
Necessitando capacitação no tema, consulte cursos da página www.cpgs.net.br , ou contato@escepti.com.br
Sobre o autor Enio Jorge Salu
CEO da Escepti Consultoria e Treinamento
Histórico Acadêmico
· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo
· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo
· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas
· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta
· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed e do MBA de Gestão do Faturamento e Auditoria de Contas do HCx da Faculdade de Medicina da USP
Histórico Profissional
· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas
· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares
· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor / Fundação Zerbini, Gestor da Saúde Suplementar da Fundação Faculdade de Medicina / Complexo HCFMUSP, e Superintendente da Furukawa
· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação
· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas
· Associado NCMA – National Contract Management Association
· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Próprias
· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado